朱明蘭，崔 偉，伍彩紅，黃 議，萬(wàn) 霞，鄧仁麗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作且不能完全逆轉(zhuǎn)的疾病，嚴(yán)重威脅患者身心健康和生活質(zhì)量，目前尚無(wú)有效治愈方法?；颊呓?jīng)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后常在家中進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，然而大多缺乏正確、有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，致使這些患者反復(fù)住院，肺功能逐漸惡化，生活質(zhì)量低下，給個(gè)人、家庭及社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)[1]。目前多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)模式已成為近年來(lái)國(guó)際上較為推崇的干預(yù)慢性疾病的模式之一，它是以多專業(yè)小組(multi-professional team，MPT)為基礎(chǔ)，通過(guò)各學(xué)科專業(yè)人員的相互協(xié)作為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范、全面及全程的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，旨在提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)身心健康[2]。鑒于此，本課題組通過(guò)組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)120例COPD患者進(jìn)行從醫(yī)院至社區(qū)的全程康復(fù)護(hù)理，以觀察多學(xué)科合作模式的工作效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年6月—2011年10月在我院呼吸科住院的Ⅱ～Ⅳ級(jí)COPD患者120例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]；(2)居住于遵義市兩城區(qū)及遵義縣城區(qū)；(3)確診為COPD病程在1年及以上；(4)自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) COPD急性加重期不能耐受康復(fù)訓(xùn)練者；(2)合并肺大泡、氣胸、惡性腫瘤及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；(3)認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙者；(4)非遵義市兩城區(qū)及遵義縣城區(qū)COPD患者。按照收集患者資料時(shí)排列序號(hào)的奇偶性原則分為康復(fù)組(奇數(shù)號(hào))和對(duì)照組(偶數(shù)號(hào))，每組含各級(jí)COPD患者各20例，共60例，其中康復(fù)組與對(duì)照組的男女比例(38/32 比 39/21)、平均年齡〔(69.3±6.9)歲 比 (69.4±7.9)歲〕、身高〔(1.62±0.74) m 比 (1.61±0.70)m〕及體質(zhì)量〔(57.8±10.0) kg 比(55.8±8.3)kg)〕具有均衡性。

1.2 研究方法

1.2.1 團(tuán)隊(duì)成員的組建、培訓(xùn)及分工 團(tuán)隊(duì)成員包括呼吸科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)人員。通過(guò)集體和個(gè)體、院內(nèi)與院外相結(jié)合的方式對(duì)各成員進(jìn)行培訓(xùn)，集體培訓(xùn)的內(nèi)容主要有成立該團(tuán)隊(duì)的目的、意義、主要工作內(nèi)容、各成員具體分工、團(tuán)隊(duì)管理制度等，并向各成員發(fā)放工作手冊(cè)；個(gè)體培訓(xùn)內(nèi)容主要針對(duì)各成員的?？浦R(shí)圍繞綜合性肺康復(fù)及社區(qū)康復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)。各成員主要職責(zé)如下:(1)呼吸科醫(yī)生：由主治以上的醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)疾病診斷、?？浦委煛⒉∏樵u(píng)估等。(2)護(hù)士：由護(hù)理組長(zhǎng)及護(hù)師以上的護(hù)士擔(dān)任，主要職責(zé)：對(duì)患者進(jìn)行入院康復(fù)評(píng)估、住院康復(fù)護(hù)理(如有氧訓(xùn)練、呼吸體操、氧氣療法、健康宣教、發(fā)放康復(fù)小冊(cè)等)、社區(qū)康復(fù)跟蹤(包括定期電話隨訪、家庭訪視、社區(qū)健康宣教等)。(3)康復(fù)師：由熟悉心肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)的康復(fù)治療師擔(dān)任，負(fù)責(zé)指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法(上肢、下肢、全身運(yùn)動(dòng))、物理治療、康復(fù)踏車訓(xùn)練等。(4)營(yíng)養(yǎng)師：由具備國(guó)家公共營(yíng)養(yǎng)師資格的專業(yè)人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案及全面營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。(5)心理咨詢師：由具備國(guó)家心理咨詢師資格的從業(yè)人員擔(dān)任，主要對(duì)患者進(jìn)行心理咨詢及疏導(dǎo)。(6)團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)人員：由呼吸科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)各成員的協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)及管理工作。

1.2.2 指標(biāo)評(píng)定 (1)BODE指數(shù)測(cè)定：根據(jù)Celli等[4]描述的方法對(duì)每位入選的COPD患者進(jìn)行體質(zhì)指數(shù)〔BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)，B〕、氣流阻塞程度〔第1秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred),O〕、呼吸困難程度〔英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(MMRC),D〕、運(yùn)動(dòng)能力〔6 min步行試驗(yàn)(6MWT)檢驗(yàn)6 min步行距離(6 MWD)，E〕檢測(cè)，計(jì)算BODE指數(shù)。(2)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用St George′s呼吸問(wèn)卷(SGRQ)進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷包含51個(gè)題目，劃分為呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘發(fā)作等)、活動(dòng)受限(穿衣、爬坡、游戲、家務(wù)等)、疾病影響(焦慮、痛苦、不安全感、失望等)3大方面，分值范圍為0～100，分值越低，代表患者的健康狀況越好，生存質(zhì)量越高。(3)心理狀態(tài)評(píng)估：采用Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS) 對(duì)COPD患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估。SAS和SDS均由20個(gè)問(wèn)題組成,每個(gè)問(wèn)題代表一種癥狀,按照發(fā)生頻率分為1～4 級(jí)進(jìn)行評(píng)定,將20個(gè)問(wèn)題的得分相加得到SAS、SDS 粗分,粗分再乘以1.25即為總分，若總分>40分表示有焦慮和抑郁情緒,得分越高說(shuō)明其焦慮、抑郁程度越重。(4)1年內(nèi)總體平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)、再次入院次數(shù)的調(diào)查：利用電話訪視、家訪及現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)等方式了解患者自入院至出院1年內(nèi)因COPD急性發(fā)作的住院次數(shù)，每次住院治療的時(shí)間、住院費(fèi)用(包括社區(qū)治療費(fèi)用，除去非COPD治療所花費(fèi)的費(fèi)用)，合計(jì)得出最終結(jié)果。

1.2.3 建立隨訪病案 兩組均建立詳細(xì)的病案資料，內(nèi)容包括患者的一般資料(如患者姓名、年齡、家庭住址、電話等)、住院病例資料(包括病情診斷、各量表評(píng)估結(jié)果)、隨訪記錄單(隨訪時(shí)間、隨訪方式、次數(shù)、患者一般情況、各量表評(píng)定結(jié)果等) 。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)前后BODE指數(shù)比較 入院時(shí)兩組患者的BODE指數(shù)、BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院3個(gè)月時(shí)的BODE指數(shù)、BMI、FEV1%pred及出院6個(gè)月時(shí)的FEV1%pred兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院3個(gè)月時(shí)的MMRC及6MWT，出院6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)BODE指數(shù)、BMI、MMRC、6MWD，出院12個(gè)月時(shí)FEV1%pred兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者康復(fù)前后SGRQ評(píng)分比較 入院時(shí)兩組患者的SGRQ總分、呼吸癥狀、疾病影響及活動(dòng)受限得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而出院3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的SGRQ總分、呼吸癥狀、疾病影響及活動(dòng)受限得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組患者康復(fù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 入院時(shí)兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而出院6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的SAS、SDS評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者康復(fù)前后BODE指數(shù)比較

注：BODE=體質(zhì)指數(shù)(BMI，B)、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難程度(D)、運(yùn)動(dòng)能力(E),FEV1%pred=第1秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比，MMRC=呼吸困難量表,6MWD=6 min步行距離

表2 兩組患者康復(fù)前后SGRQ評(píng)分比較分)

注：SGRQ=St George′s呼吸問(wèn)卷

表3 兩組患者康復(fù)前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

注：SAS=焦慮自評(píng)量表，SDS=抑郁自評(píng)量表

2.4 兩組患者出院1年內(nèi)總體平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)、再次入院次數(shù)比較 出院1年內(nèi)COPD患者的平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)、再次入院次數(shù)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者1年內(nèi)總體平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)、再次入院次數(shù)的比較

3 討論

多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)是由不同學(xué)科專業(yè)人員組成的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)各學(xué)科專業(yè)人員的有機(jī)結(jié)合對(duì)患者實(shí)施從醫(yī)院至社區(qū)的全程康復(fù)護(hù)理，目的在于建立共同的康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)，提高COPD患者的康復(fù)鍛煉依從性及康復(fù)效果，進(jìn)一步提高COPD患者的生存質(zhì)量[5]。西方大量的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，通過(guò)多專業(yè)、多學(xué)科合作制定的綜合性肺康復(fù)方案能有效提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力、減輕呼吸困難癥狀及心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量、減少住院次數(shù)和天數(shù)，符合成本效益原則[6-8]。

3.1 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力及肺功能的影響 導(dǎo)致COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力下降的原因與患者的氣流受限、呼吸肌疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良及運(yùn)動(dòng)性低氧血癥等因素有關(guān)[9-11]。本研究針對(duì)COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力下降的機(jī)制，應(yīng)用多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)制定的提高COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力的方案，采用呼吸功能訓(xùn)練、上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等措施對(duì)康復(fù)組實(shí)施康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示出院6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)康復(fù)組COPD患者的BODE指數(shù)、MMRC低于對(duì)照組，BMI、6MWD高于對(duì)照組，表明康復(fù)組COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力高于對(duì)照組；同時(shí)，出院3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的FEV1%pred在康復(fù)組與對(duì)照組之間無(wú)差異，而出院12個(gè)月時(shí)康復(fù)組的FEV1%pred高于對(duì)照組，表明出院12個(gè)月時(shí)康復(fù)組COPD患者的肺功能優(yōu)于對(duì)照組。發(fā)生該現(xiàn)象的原因可能為康復(fù)組COPD患者在住院期間接受了團(tuán)隊(duì)的專業(yè)、全面的康復(fù)訓(xùn)練及健康指導(dǎo)，使其充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力鍛煉的好處和意義，并掌握了提高運(yùn)動(dòng)耐力的相關(guān)康復(fù)鍛煉技巧及增強(qiáng)自身體質(zhì)的相關(guān)知識(shí)和技能；患者出院回到社區(qū)后，團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的病情及個(gè)人生活習(xí)慣及規(guī)律，制定了個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃或方案，通過(guò)指導(dǎo)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持多項(xiàng)提高上、下肢及全身肌力的運(yùn)動(dòng)鍛煉(如步行、啞鈴、手臂上舉、踏臺(tái)階、坐站交替、功率自行車訓(xùn)練等)，并通過(guò)定期電話訪視、家庭訪視等方式進(jìn)行康復(fù)監(jiān)督及效果評(píng)價(jià)，有效提高了康復(fù)組COPD的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)耐力。

此外，由于康復(fù)組COPD患者受到團(tuán)隊(duì)成員長(zhǎng)期、反復(fù)的呼吸功能訓(xùn)練(腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸體操)、有效排痰、家庭氧療等方面的指導(dǎo)及監(jiān)督，提高了康復(fù)組COPD患者有效咳嗽、排痰的技巧、家庭氧療依從性，有效改善了呼吸困難癥狀及機(jī)體的缺氧狀況，減少了因痰液滯留而引起頻發(fā)感染，延緩了肺功能的進(jìn)一步損害，從而有了出院12個(gè)月時(shí)康復(fù)組COPD患者的肺功能優(yōu)于對(duì)照組的現(xiàn)象。

3.2 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD患者生存質(zhì)量的影響 COPD患者的生存質(zhì)量受疾病嚴(yán)重程度、社會(huì)因素、個(gè)人健康行為及營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的影響。有研究表明COPD患者的生存質(zhì)量與FEV1%、FEV1/FVC存在明顯的負(fù)相關(guān)，疾病分級(jí)越高，其癥狀越明顯、發(fā)作越頻繁，生存質(zhì)量越差[12]。本研究應(yīng)用SGRQ測(cè)評(píng)康復(fù)組與對(duì)照組COPD患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的生存質(zhì)量，測(cè)評(píng)結(jié)果顯示出院3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)康復(fù)組COPD患者的SGRQ總分、呼吸癥狀、疾病影響及活動(dòng)受限得分均低于對(duì)照組，表明康復(fù)組COPD患者的生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。原因是康復(fù)組COPD患者由于受到了團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)、長(zhǎng)期、反復(fù)的呼吸功能訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有效減輕了COPD癥狀，使康復(fù)組COPD患者的自我照護(hù)能力及參加各種社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì)較對(duì)照組相比明顯增加；同時(shí)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，勸導(dǎo)吸煙患者戒煙，改善不良生活方式等，提高了康復(fù)組COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低了由于疾病本身發(fā)展或其他誘因?qū)颊叩挠绊懀瑢?dǎo)致康復(fù)組COPD患者受疾病的影響較對(duì)照組少?？傊?，多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)從改善COPD患者的疾病狀態(tài)、增加健康知識(shí)、改變不良的日常生活行為及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等多個(gè)方面入手，全面、有效地提高COPD患者的生活質(zhì)量。

3.3 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD患者心理狀態(tài)的影響 COPD患者因疾病反復(fù)發(fā)作，病情遷延，臨床癥狀逐漸加重，生活質(zhì)量逐漸下降，常引起患者焦慮、抑郁、緊張甚至拒絕與人交往等不良心理。有研究表明COPD患者的焦慮、抑郁和恐慌等發(fā)生率明顯高于正常人，焦慮發(fā)生率可高達(dá)75%，抑郁發(fā)生率高達(dá)42%，焦慮和抑郁合并發(fā)生率可高達(dá)45%[13-14]。因此，有針對(duì)性地對(duì)COPD患者進(jìn)行心理干預(yù)，及時(shí)消除COPD患者的負(fù)性情緒對(duì)促進(jìn)其身心健康有著重要作用。本研究通過(guò)心理咨詢師應(yīng)用SAS和SDS對(duì)COPD患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)存在焦慮和(或)抑郁的患者進(jìn)行院內(nèi)心理干預(yù)及社區(qū)心理康復(fù)指導(dǎo)，而對(duì)照組中的焦慮和抑郁患者采用呼吸科現(xiàn)有護(hù)理常規(guī)進(jìn)行心理護(hù)理，結(jié)果顯示出院6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的SAS、SDS評(píng)分康復(fù)組均低于對(duì)照組。該研究結(jié)果表明通過(guò)呼吸管理團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD患者實(shí)施專業(yè)的心理咨詢及疏導(dǎo)，向患者講解COPD的相關(guān)知識(shí)，改變患者對(duì)疾病不正確的認(rèn)識(shí)和觀念，并充分調(diào)動(dòng)患者的家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，加強(qiáng)患者與親屬和外界的交流，能消除COPD患者的悲觀、孤獨(dú)情緒，能有效緩解COPD患者的焦慮及抑郁情緒，對(duì)改善COPD患者的病情及促進(jìn)健康具有重要意義。

3.4 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD患者平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)、再次入院次數(shù)的影響 據(jù)調(diào)查，我國(guó)慢性病的平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)及再次入院率均高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)醫(yī)院慢性病的平均住院日為10～12 d，而美國(guó)、加拿大等國(guó)長(zhǎng)期控制在7～9 d，甚至更短[15]；有研究顯示，城市在職COPD患者平均每年誤工17 d，親屬誤工14 d[16]。因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較為沉重，郭子強(qiáng)等[17]調(diào)查2008年廣州地區(qū)669名COPD住院患者的人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為22 341.58元，人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為40 503.02元，總體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為人均6 2844.60元，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占35.55%，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占64.45%。通過(guò)縮短平均住院日、減少再次入院率、降低發(fā)病率能有效降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)康復(fù)組COPD患者實(shí)施院內(nèi)專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、全面營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)等綜合干預(yù)措施提高了COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解了患者焦慮、緊張情緒，有力地促進(jìn)了病情好轉(zhuǎn)，從而有效縮短了患者的住院時(shí)間。其次，康復(fù)組COPD患者出院回到社區(qū)后多次受到了呼吸管理團(tuán)隊(duì)的跟蹤康復(fù)指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤或不良的康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，提高了COPD患者的康復(fù)依從性，有效減輕了疾病癥狀及控制疾病發(fā)作次數(shù)；加上科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，有效改善了COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了免疫力，減少了肺部感染及急性發(fā)作的次數(shù)，從而降低了再次入院次數(shù)及平均醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)根據(jù)各自的學(xué)科特點(diǎn)和治療作用，能更好地將醫(yī)院與社區(qū)治療、康復(fù)、護(hù)理等工作有效銜接起來(lái)，在注重軀體治療的同時(shí)，亦重視心理障礙方面的治療，對(duì)提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生存質(zhì)量，有效縮短住院時(shí)間，降低再次入院率、減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著積極的作用。

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