張 峰，井山泉，劉建峰，侯 凱，李 鵬，張 超

后交通動脈瘤(posterior communicating artery aneurysm，PComA)通常是指發(fā)生于頸內(nèi)動脈-后交通動脈的動脈瘤，是顱內(nèi)動脈瘤的常見類型，瘤體常位于后交通動脈起始部[1]，患者可有頭痛、動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)，是蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的常見原因。后交通動脈瘤破裂導(dǎo)致的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是患者死亡或致殘的主要原因，發(fā)生率為10%～60%，而腦血管痙攣也是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最常見的并發(fā)癥之一[2]。本研究旨在探討后交通動脈瘤破裂患者的臨床特征及繼發(fā)腦血管痙攣情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年8月—2013年1月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的后交通動脈瘤破裂患者96例，其中男27例，女69例，男女比例為0.39∶1；年齡27～80歲，平均(53.0±12.0)歲；既往史：高血壓54例，糖尿病12例，腦血管意外8例；誘因：排便、勞動和活動過度41例，情緒激動16例，飲酒8例，睡眠中發(fā)病4例，無明顯誘因27例；臨床表現(xiàn)：所有患者有明確的突發(fā)頭痛病史，一過性意識障礙18例，持續(xù)性意識障礙24例，再次出現(xiàn)意識障礙4例，運(yùn)動障礙18例，感覺障礙9例，小便失禁6例，癲癇發(fā)作6例。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，采用Hunt-Hess分級進(jìn)行臨床分級；采用Fisher分級對患者入院時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血量進(jìn)行分級；采用腦血管造影(DSA)評價(jià)患者血管狹窄程度：將采集的DSA圖像輸入電腦，應(yīng)用操作系統(tǒng)自帶畫圖程序分別測量大腦前動脈(A1、A2、A3)、大腦中動脈(M1、M2、M3)及頸內(nèi)動脈(C1、C2、C3)直徑，參照文獻(xiàn)[3-4]中的方法，以同期我院收治的無蛛網(wǎng)膜下腔出血的后交通動脈瘤患者的腦血管平均直徑為參考值，以血管直徑正常為無狹窄，血管直徑減少<60%為輕中度狹窄，血管直徑減少≥60%為重度狹窄。

1.3 腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，后交通動脈瘤破裂后腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，較為公認(rèn)的是符合以下6項(xiàng)中2項(xiàng)及以上，并排除再出血、顱內(nèi)血腫、腦積水和電解質(zhì)紊亂等：(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，又出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重，伴發(fā)熱、血象升高但無感染跡象；(2)意識由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、昏迷，或昏迷轉(zhuǎn)為清醒后又發(fā)生昏迷；(3)依據(jù)腦血管痙攣部位的不同產(chǎn)生相應(yīng)的局灶體征，如偏癱、失語、失認(rèn)和失用癥，神經(jīng)系統(tǒng)局部損害癥狀可在數(shù)日內(nèi)逐漸出現(xiàn)，也可在突然發(fā)生后數(shù)分鐘至1 h達(dá)到高峰；(4)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；(5)DSA、磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)顯示腦血管痙攣；(6)經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查發(fā)現(xiàn)血流速度增快，并可見頻譜異常，出現(xiàn)湍流現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hunt-Hess分級 Hunt-Hess分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級36例，Ⅲ級27例，Ⅳ級14例，Ⅴ級3例。Hunt-Hess分級中Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級患者腦血管痙攣發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且Ⅳ～Ⅴ級患者腦血管痙攣發(fā)生率高于Ⅲ級和Ⅰ～Ⅱ級患者(χ2值分別為4.14和12.51，P<0.05，見表1)。

2.2 Fisher分級 Fisher分級：1級16例，2級36例，3級27例，4級17例。Fisher分級中3～4級患者腦血管痙攣發(fā)生率高于1～2級患者(P<0.05，見表1)。

2.3 DSA DSA檢查結(jié)果顯示，左側(cè)后交通動脈瘤51例，右側(cè)后交通動脈瘤45例；單發(fā)后交通動脈瘤86例，多發(fā)后交通動脈瘤10例；動脈瘤直徑<5 mm者23例，5～15 mm 者51例，16～25 mm者20例，>25 mm者2例；無狹窄者56例，輕中度狹窄者31例，重度狹窄者9例，不同血管狹窄程度患者腦血管痙攣發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且重度狹窄患者腦血管痙攣發(fā)生率高于輕中度狹窄和無狹窄患者(χ2值分別為19.98和21.80，P<0.05，見表1)。

3 討論

后交通動脈瘤常發(fā)生于頸內(nèi)動脈發(fā)出的后交通動脈交界處的遠(yuǎn)側(cè)角及后交通動脈與脈絡(luò)膜前動脈之間的頸內(nèi)動脈壁，其在顱內(nèi)動脈瘤中所占比例文獻(xiàn)報(bào)道不同，國外文獻(xiàn)報(bào)道后交通動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的20%左右[5]，居第二位，前交通動脈瘤居第一位；我國文獻(xiàn)報(bào)道后交通動脈瘤在顱內(nèi)動脈瘤中所占比例居第一位[6-8]。后交通動脈瘤破裂后引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡率和致殘率較高，出血30 d的死亡率為45%，約半數(shù)生存者有不可逆的腦損害[9]。而后交通動脈瘤破裂后腦血管痙攣的發(fā)生率在所有動脈瘤中是較高的，同時(shí)腦血管痙攣也是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病1周后血管造影顯示的腦血管痙攣發(fā)生率為30%～70%[10]。腦血管痙攣可誘發(fā)顱內(nèi)高壓及遲發(fā)性神經(jīng)功能受損，是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死和致殘的重要原因[10]。目前，盡管臨床早期治療可以在某種程度上降低腦血管痙攣患者近期和遠(yuǎn)期功能障礙，但尚難準(zhǔn)確預(yù)測其發(fā)生[11]。

表1 不同Hunt-Hess分級、Fisher分級、血管狹窄程度患者腦血管痙攣發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of incidence of cerebral vasospasm in different Hunt-Hess grades，F(xiàn)isher grades，degrees of stenosis patients with posterior communicating artery aneurysm rupture

例數(shù)腦血管痙攣發(fā)生率χ2值P值Hunt-Hess分級1241<001 Ⅰ～Ⅱ級5210(192)? Ⅲ級279(333)? Ⅳ～Ⅴ級1711(647) Fisher分級1027<001 1～2級529(173) 3～4級4421(477) 血管狹窄程度2809<001 無狹窄566(107)△ 輕中度狹窄3117(548)△ 重度狹窄 9 7(778)

注：與Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級比較，*P<0.05；與血管狹窄程度重度狹窄比較，△P<0.05

影響顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的因素有年齡、出血量、入院時(shí)病情、動脈瘤部位及大小等[12]，其中以入院時(shí)病情對患者預(yù)后影響最大[13]。動脈瘤臨床分級最常用的仍然是Hunt-Hess分級，Hunt-Hess分級越高，癥狀性腦血管痙攣程度越重，患者預(yù)后越差[14]。Fountas等[15]研究表明，Hunt-Hess分級中Ⅳ～Ⅴ級是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生腦血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級中Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級患者腦血管痙攣發(fā)生率間有明顯差異，且Ⅳ～Ⅴ級患者腦血管痙攣發(fā)生率高于Ⅲ級和Ⅰ～Ⅱ級患者，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

大量研究表明，腦池、腦裂內(nèi)充滿較厚的積血與腦血管痙攣的發(fā)生密切相關(guān)，雙側(cè)腦室出血是腦血管痙攣的重要誘因[16]，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣發(fā)生率與腦池中的血容量呈正相關(guān)[17]。Claassen等[18]提出的Fisher分級結(jié)合了患者影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、腦室血腫及腦內(nèi)血腫等多項(xiàng)指標(biāo)，證實(shí)了彌散分布于各個(gè)腦溝裂的厚血塊與腦血管痙攣發(fā)生率明顯相關(guān)(P=0.008)。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)isher分級中3～4級患者腦血管痙攣發(fā)生率高于1～2級患者，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

蛋白質(zhì)類、胺類物質(zhì)等與血管痙攣相關(guān)，其共同路徑是促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流和細(xì)胞Ca2+庫中Ca2+釋放，使胞質(zhì)內(nèi)游離Ca2+超載。血管壁平滑肌的收縮始于細(xì)胞膜去極化及細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，而Ca2+主要儲存于細(xì)胞外，細(xì)胞去極化后可通過電壓依賴性鈣通道(VDCCs)調(diào)整細(xì)胞內(nèi)自由Ca2+，使其迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與鈣調(diào)蛋白相結(jié)合，激活蛋白激酶C，從而使肌球蛋白結(jié)合收縮。腦血管痙攣與腦血管狹窄程度及范圍相關(guān)[19]，重度及彌漫性腦血管狹窄可導(dǎo)致局部腦血流量(rCBF)下降[20]，患者可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。此外，蛛網(wǎng)膜下腔凝血塊可導(dǎo)致腦血管痙攣，而血管狹窄程度及范圍與蛛網(wǎng)膜下腔凝血塊的位置及大小有關(guān)[21]。研究表明，重度腦血管狹窄和大腦中動脈部位的狹窄易導(dǎo)致腦血管痙攣，而發(fā)生于非重要功能區(qū)腦缺血患者可能無臨床表現(xiàn)[22]。本研究結(jié)果顯示，不同血管狹窄程度患者腦血管痙攣發(fā)生率間有明顯差異，且重度狹窄患者腦血管痙攣發(fā)生率高于輕中度狹窄和無狹窄患者，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，Hunt-Hess分級越高、Fisher分級越高、DSA顯示血管狹窄程度越重的后交通動脈瘤破裂患者腦血管痙攣發(fā)生率越高。但目前尚無理想方法可避免腦血管痙攣的發(fā)生，為減輕其嚴(yán)重程度，一般認(rèn)為對于后交通動脈瘤破裂患者應(yīng)盡早行DSA并及時(shí)行腦動脈栓塞術(shù)或夾閉術(shù)，夾閉術(shù)中盡量清除蛛網(wǎng)膜下腔、側(cè)裂池和環(huán)池的血凝塊，必要時(shí)行橋前池持續(xù)引流；行栓塞術(shù)者可給予腦室外引流或腰椎穿刺，以促進(jìn)血性腦脊液盡快排出，緩解血管痙攣程度，改善患者預(yù)后。此外，應(yīng)用抗高血壓藥、抗高血容量藥、血液稀釋療法、鈣離子通道拮抗劑等溶解血塊對防治腦血管痙攣有一定的意義。

1 Rhoton AL Jr.Aneurysms[J].Neurosurgery，2002，51(4 Suppl)：S121-S158.

2 劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999：39-41.

3 Schneck SA，Kricheff II.Intracranial aneurysm rupture，vasospasm，and infarction[J].Arch Neurol，1964，11(6)：668-680.

4 Otawara Y，Ogasawara K，Ogawa A，et al.Evaluation of vasospasm after subarachnoid hemorrhage by use of multislice computed tomographic angiography[J].Neurosurgery，2002，51(4)：939-942；discussion 943.

5 Fox JL.Intracranial Aneurysms[M].New York：Springer-Verlag，1983：22-25.

6 王忠誠，李溪光，劉旭光.顱內(nèi)動脈瘤520例手術(shù)治療的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1985，1(4)：193-195.

7 趙繼宗，李京生，王碩，等.顱內(nèi)動脈瘤1041例顯微手術(shù)治療的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(1)：6-8.

8 李云超，邱虹，陳廣，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床危險(xiǎn)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7)：2388.

9 Bederson JB，Awad IA，Wiebers DO，et al.Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneuryams：a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association [J].Circulation，2000，102(18)：2300-2308.

10 Bederson JB，Connolly ES Jr，Batjer HH，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council，American Heart Association[J].Stroke，2009，40(3):994-1025.

11 Ko NU，Rajendran P，Kim H，et al.Endothelial nitric oxide synthase polymorphism(-786T->C)and increased risk of angiographic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，2008，39(4):1103-1108.

12 Osawa M，Hongo K，Tanaka Y，et al.Results of direct surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage：outcome of 2055 patients underwent direct aneurysm surgery and profile of ruptured intracranial aneurysms[J].Acta Neurochir(Wien)，2001，143(7)：655-664.

13 Lagares A，Gómez PA，Lobato RD，et al.Prognostic factors on hospital admission after spontaneous subarachnoid hemorrhage[J].Acta Nerochir(Wien)，2001，143(7)：665-672.

14 Oshiro EM，Walter KA，Piantadosi S，et al.A new subarachnoid hemorrhage grading system based on the Glasgow Coma Scale：a comparison with the Hunt and Hess and World Federation of Neurological Surgeons Scales in a clinical series[J].Neurosurgery，1997，41(1)：140-148.

15 Fountas KN，Tasiou A，Kapsalaki EZ，et al.Serum and cerebrospinal fluid C-reactive protein levels as predictors of vasospasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Clinical article[J].Neurosurg Focus，2009，26(5):E22.

16 Pluta RM.Delayed cerebral vasospasm and nitric oxide：review，new hypothesis，and proposed treatment[J].Pharmacol Ther，2005，105(1)：23-56.

17 Harrod CG，Bendok BR，Batjer HH.Prediction of cerebral vasospasm in patients presenting with aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a review[J].Neurosurgery，2005，56(4):633-654.

18 Claassen J，Bernardini GL，Kreiter K，et al.Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage：the Fisher scale revisited[J].Stroke，2001，32(9)：2012-2020.

19 Treggiari-Venzi MM，Suter PM，Romand JA.Review of medical prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a problem of neurointensive care[J].Neurosurgery，2001，48(2)：249-261.

20 Ohkuma H，Manabe H，Tanaka M，et al.Impact of cerebral microcirculatory changes on cerebral blood flow during cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，2000，31(7)：1621 -1627.

21 Dietrich HH，Dacey RG Jr.Molecular keys to the problems of cerebral vasospasm[J].Neurosurgery，2000，46(3)：517-530.

22 Naval NS，Stevens RD，Mirski MA，et al.Controversies in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Crit Care Med，2006，34(2)：511-524.