程卯袁，夏 冰，郭遠(yuǎn)瑜

隨著導(dǎo)尿管與留置導(dǎo)尿在臨床治療過程中越來越廣泛地使用,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)發(fā)生率也日漸增高[1],由于CAUTI等醫(yī)院感染的發(fā)生,延長了住院時(shí)間,增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此本研究對我院2011年1月—2012年12月住院期間接受留置導(dǎo)尿的女性患者CAUTI 感染病原體分布特征及耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2012年12月，浙江蕭山醫(yī)院住院女性尿路置管患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性140例，年齡14～89歲,平均年齡(59±19)歲。

1.2 儀器和試劑 尿液經(jīng)典型浸片Uricult,芬蘭Orion Diagnostica公司產(chǎn)品；VITEK-60全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套用細(xì)菌鑒定卡〔包括革蘭陽性菌鑒定卡(GPI)，革蘭陰性菌鑒定卡(GNI)，真菌鑒定卡(YBC)〕,ATB FUNGUS和Mueller-Hinton瓊脂(簡稱MH瓊脂)均購自杭州怡丹公司。藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品,由杭州康裕貿(mào)易有限公司提供。

1.3 研究方法

1.3.1 標(biāo)本采集 疑有尿路感染時(shí)從靠近集尿袋一端的導(dǎo)尿管抽取尿液,10～30 ml于滅菌容器內(nèi)立即送檢。標(biāo)本按照說明書接種于Uricult,(35±1) ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h后觀察結(jié)果。

1.3.2 陽性判讀 對照Uricult判讀模式圖，革蘭陰性菌量≥108cfu/L 或革蘭陽性菌≥107cfu/L 或真菌≥107cfu/L。

1.3.3 細(xì)菌鑒定 挑選菌落進(jìn)行革蘭染色,檢測細(xì)菌氧化酶、觸酶及血漿凝固酶,再經(jīng)VITEK-60全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3.4 藥敏試驗(yàn) 按瓊脂紙片擴(kuò)散法進(jìn)行(念珠菌藥敏采用ATB FUNGUS板條),用質(zhì)控菌株做質(zhì)量控制。判斷標(biāo)準(zhǔn)均按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2011年版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3.5 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)確認(rèn)試驗(yàn) 雙紙片法：采用CLSI推薦的紙片確證方法。將受試菌配成0.5麥?zhǔn)蠁挝痪?涂于MH瓊脂上,貼上頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸紙片和頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸紙片，置于(35±1) ℃,16～18 h后觀察檢測結(jié)果。兩組中任何一組藥物,加克拉維酸與不加克拉維酸的抑菌圈相比,增大值≥5 mm時(shí)即判斷為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.3.6 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。標(biāo)準(zhǔn)菌株由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室提供。

2 結(jié)果

2.1 病原體的構(gòu)成比 尿培養(yǎng)陽性患者140例，分離病原體共171株(24種),其中15例患者先后檢出2種病原體,有8例患者先后檢出3種病原體；大腸埃希菌63株(占36.8%),肺炎克雷伯菌22株(占12.9%)和白色念珠菌20株(占11.7%),見表1。

2.2 科室分布 婦產(chǎn)科35株(占20.5%)、腦外科27株(占15.8)和泌尿外科24株(占14.0%),三科室合計(jì)占50.3%,見表2。

表2 CAUTI病原體科室分布

表1 CAUTI病原體的構(gòu)成比

注：CAUTI=導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

2.3 特殊耐藥菌檢出率 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為84.1%(53/63)、50.0%(11/22)；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)2株；萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)屎腸球菌1株；亞胺培南和美羅培南耐藥銅綠假單胞菌1株,泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 (PDRAB) 1株。

2.4 耐藥性分析

2.4.1 主要革蘭陰性菌耐藥性 大腸埃希菌對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率均為96.8%,對頭孢類耐藥率為38.1%～84.1%,環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率均為69.8%，對阿米卡星耐藥率較低(6.3%)，含酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為0和4.8%，未檢出亞胺培南和美羅培南耐藥大腸埃希菌，見表3。

2.4.2 念珠菌藥敏性 兩性霉素B、5-氟胞嘧啶對白色念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌仍保持較強(qiáng)的抗菌活性,敏感率為100%,是假絲酵母菌屬感染的首選藥物；其次,伏立康唑敏感率為86.8%,伊曲康唑敏感率為63.2%,見表4。

表3 CAUTI大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率〔株(%)〕

表4 CAUTI念珠菌對常用抗菌藥物敏感率〔株(%)〕

3 討論

留置尿管是婦產(chǎn)科手術(shù)后的常規(guī)護(hù)理措施之一,泌尿外科、內(nèi)科、腦外科及ICU等女性患者中也較常使用,但留置尿管是尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素[2],留置時(shí)間越長,尿路感染明顯增加[3]。本研究顯示,引起CAUTI的病原體種類多,但以革蘭陰性菌中的大腸埃希菌檢出比例最高(36.8%),其次肺炎克雷伯菌和白色念珠菌；藥敏結(jié)果表明,由大腸埃希菌引起的CAUTI,碳青霉烯類最敏感,其他抗菌藥物均產(chǎn)生不同程度的耐藥,其中青霉素類耐藥率最高(96.8%),頭孢呋辛和頭孢噻肟耐藥率≥82.5%,臨床應(yīng)停止使用,但頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率≤4.8%,適合于腸桿菌科感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥,尤其是含酶抑制劑藥物對產(chǎn)ESBLs菌株具有較好的敏感性。本研究中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率高達(dá)84.1%,說明產(chǎn)ESBLs菌株更容易導(dǎo)致CAUTI,也可能由于抗菌藥物對細(xì)菌的選擇性壓力,進(jìn)而篩選出高耐藥菌株；該類菌株及其他特殊耐藥菌(VRE、MRSA、PDRAB等)的檢出,提示臨床應(yīng)高度重視細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果使用抗菌藥物,并采取措施防止耐藥菌株播散。

本研究還發(fā)現(xiàn)念珠菌感染的比例(22.2%)高于革蘭陽性菌(15.8%),且個(gè)體檢出復(fù)數(shù)菌的現(xiàn)象普遍,本調(diào)查中15例患者先后檢出2種病原體,有8例患者先后檢出3 種病原體,這種菌群變化,一方面可能與護(hù)理人員操作時(shí)缺乏無菌觀念,不重視洗手和無菌操作,導(dǎo)致交叉感染；另一方面也可能與導(dǎo)尿管留置期間預(yù)防性抗菌藥物使用不當(dāng),或抗菌藥物更換過頻有關(guān)。

泌尿系統(tǒng)是一個(gè)無菌環(huán)境,但尿道口周圍存有定植菌,離肛門較近,因此尿管的插入和留置,有可能將外部細(xì)菌帶入,而且也因局部機(jī)械防御功能的破壞,削弱了尿道黏膜對細(xì)菌的抵抗力,致使細(xì)菌容易逆行至泌尿系引起感染[4]。但是CAUTI的發(fā)生存在多種原因,女性尿道較短,且女性尿道周圍區(qū)域細(xì)菌定植率較高；另外與基礎(chǔ)疾病有關(guān),慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、嚴(yán)重胸腦創(chuàng)傷和心血管系統(tǒng)疾病患者在留置導(dǎo)尿管期間容易發(fā)生感染[5-7],而且隨著患者年齡的增大,發(fā)生CAUTI的可能性也明顯增大。

總之,CAUTI以腸桿菌科細(xì)菌為主,真菌和陽性球菌也占有一定比例。預(yù)防和減少CAUTI，護(hù)理工作是非常關(guān)鍵一環(huán),在臨床護(hù)理過程中,首先應(yīng)嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征,其次要采用正確的操作方法,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；再次加強(qiáng)對留置導(dǎo)尿的護(hù)理,縮短留置尿管時(shí)間,切斷細(xì)菌感染途徑,對已發(fā)生菌尿者,結(jié)合藥敏結(jié)果進(jìn)行治療,避免盲目濫用抗菌藥物,造成繼發(fā)感染或雙重感染。

1 申正義,田德英.醫(yī)院感染病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007：989-1005.

2 沈小楠,楊麗娟,張玉香.集尿袋更換間隔時(shí)間與尿路感染的臨床探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(2):50.

3 戴展霞,陳芬,金建業(yè),等.留置導(dǎo)尿集尿袋更換時(shí)間與尿路感染相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(10):917-918.

4 徐敏,徐榕,張優(yōu)琴,等.留置尿管與醫(yī)院泌尿系感染的關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(5):368-369.

5 湯雅娟.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的原因分析及護(hù)理對策[J].中國初級衛(wèi)生保健,2008,22(4):76-77.

6 汪玲怡.預(yù)防留置導(dǎo)尿管患者泌尿系統(tǒng)感染的護(hù)理體會[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(11)：1715.

7 賈靈芝，商麗，商全梅,等.早期拔除尿管以降低尿路感染率指征研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(7)：1148.