鄭敏芳，王 馨，韓林濤，吳 弘

近年來，杭州市委、市政府高度重視杭州養(yǎng)老事業(yè)，探索以“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)為補(bǔ)充，服務(wù)方式多元化、投資主體多樣化、居家養(yǎng)老服務(wù)普及化、服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)化，覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系”。而杭州社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)僅占總床位的16%，政府財(cái)力投入壓力很大，一方面老年人逐年增多，另一方面是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位“一床難求”。因此，探索養(yǎng)老方式的多元化發(fā)展，合理利用各類資源為養(yǎng)老事業(yè)服務(wù)，在搭建綜合服務(wù)網(wǎng)、共筑生活照料網(wǎng)、共享文化教育網(wǎng)時(shí)，更要為社區(qū)老年人構(gòu)建醫(yī)療保健網(wǎng)，使老年人真正享受到老有所養(yǎng)和老有所醫(yī)。目前，我國(guó)老年人的醫(yī)養(yǎng)模式主要通過三級(jí)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年康復(fù)床位的醫(yī)院老年病區(qū)養(yǎng)老模式、依托鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療技術(shù)的養(yǎng)老院模式等。本研究通過對(duì)杭州市上城區(qū)紫陽(yáng)街道老年人的居家醫(yī)療服務(wù)需求開展抽樣調(diào)查，為建立居家養(yǎng)老、居家醫(yī)療健康管理新模式，且通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來實(shí)現(xiàn)提供實(shí)證研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 杭州市上城區(qū)紫陽(yáng)街道11個(gè)社區(qū)的以老年人為主的社區(qū)居民。

1.2 調(diào)查方法 2012年3月1日—8月31日，開展現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般情況、生活現(xiàn)狀、就醫(yī)養(yǎng)老三個(gè)部分。共發(fā)放210份問卷，有效回收問卷201份，問卷有效回收率為95.7%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 201例老年人中男94例(占46.8%)，女107例(占53.2%)；已婚149例(占74.1%)，喪偶39例(占19.4%)，未婚、離婚10例(占5.0%)，其他3例(占1.5%)未做回答；年齡：45～55歲27例(占13.4%)，56～70歲110例(占54.7%)，71～90歲64例(占31.9%)；職業(yè)：國(guó)企退休103人(占51.2%)，企業(yè)職工61人(占30.3%)，國(guó)家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位22例(占11.0%)，其他(教師、醫(yī)務(wù)人員、農(nóng)民及無業(yè))15例(占7.5%)；月收入：≥2 500元67例(占33.3%)，1 500～2 499元108例(占53.7%)，1 000～1 499元24例(占12.0%)，<1 000元2例(占1.0%)；平均月醫(yī)療費(fèi)支出：<200元39例(占19.4%)，200～499元的為67例(占33.4%)，500～799元35例(占17.4%)，800～1 199元和≥1 200元各29例(占14.4%)，還有2例(占1.0%)未做回答。

2.2 生活現(xiàn)狀

2.2.1 與子女同住情況 52例老年人(占25.9%)與子女同住，127例(占63.2%)與子女住在同一城市，19例(占9.4%)不住在同一城市，其他3例未做回答(占1.5%)。

2.2.2 面臨問題 114例老年人(占56.7%)目前感覺面臨困難，84例(占41.8%)感覺無困難，還有3例未做回答(占1.5%)。114例老年人感覺面臨的困難合計(jì)271項(xiàng)，其中健康問題占40.6%，住房困難和經(jīng)濟(jì)困難分別占16.6%、15.1%(見表1)。

2.2.3 生活照料 51.7%的老年人平時(shí)生活中是自我照料，38.3%由配偶照料，14.9%由子女照料，5.0%由保姆/家庭服務(wù)員照料(見表2)。

表1 紫陽(yáng)社區(qū)老年人目前所面臨的主要困難

表2 紫陽(yáng)社區(qū)老年人平時(shí)的生活照料情況

2.3 就醫(yī)養(yǎng)老

2.3.1 就醫(yī)滿意度 34人(占16.9%)認(rèn)為現(xiàn)在就醫(yī)很方便，160人(占79.6%)認(rèn)為方便，僅7人(占3.5%)覺得不方便；對(duì)目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條件(如生活是否方便，醫(yī)療服務(wù)條件等)非常滿意的45人(占22.4%)，比較滿意的97人(占48.2%)，認(rèn)為僅過得去56人(占27.9%)，不太滿意僅3人(占1.5%)；141人(占70.1%)家離最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的步行距離少于15 min，53人(占26.4%)步行距離需要15～30 min，僅7人(占3.5%)步行距離超過30 min。

2.3.2 主要疾病 32人(占15.9%)目前身體健康，169人(占84.1%)患有各種疾病。所患的主要疾病包括高血壓(80.6%)、糖尿病(33.3%)、心血管疾病(高血壓除外)(39.8%)和肝臟疾病(36.3%)等(見表3)。

2.3.3 服務(wù)形式 社區(qū)老年人患病時(shí)希望的服務(wù)形式有診治時(shí)間不要太長(zhǎng)(49.8%)、醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)(31.8%)、有人陪醫(yī)/陪護(hù)(31.3%)、社區(qū)提供支持(29.4%)、有人照料生活(23.4%)和家庭病床及康復(fù)(14.4%)等(見表4)。

2.3.4 養(yǎng)老方式 老年人希望的養(yǎng)老方式有政府主辦的養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)(52.7%)和居家養(yǎng)老(43.8%)等(見表5)。

2.3.5 服務(wù)項(xiàng)目 對(duì)于居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的選擇，62.2%選擇慢性病監(jiān)測(cè)(血壓、血糖、血脂等)，43.3%選擇中醫(yī)中藥治療服務(wù)，40.8%選擇西醫(yī)慢性病防治知識(shí)(見表6)。

表3 紫陽(yáng)社區(qū)老年人所患主要疾病

表4 紫陽(yáng)社區(qū)老年人患病時(shí)最希望得到的醫(yī)療服務(wù)形式

表5 紫陽(yáng)街道老年人最希望的養(yǎng)老方式

表6 紫陽(yáng)街道老年人最希望得到的居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

Table6 The expected home medical service of the elderly in Ziyang community

居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目人數(shù)百分比(%)西醫(yī)慢性病防治知識(shí)8240.8中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)8039.8中醫(yī)中藥治療服務(wù)8743.3中醫(yī)針灸推拿服務(wù)7838.8慢性病監(jiān)測(cè)(血壓、血糖、血脂等)12562.2其他服務(wù)168.0

3 討論

3.1 本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查人群以55歲以上、企業(yè)退休老年人為主，多數(shù)經(jīng)濟(jì)條件、居住生活水平等偏低，支付醫(yī)療費(fèi)用的能力也不足；46.2%的社區(qū)老年人每月醫(yī)療費(fèi)用支出在500元及以上，醫(yī)療費(fèi)用占收入和日常消費(fèi)支出的比重較大；與子女同住者僅占25.9%；40.6%的主要困難是健康問題；大部分患有高血壓、糖尿病等慢性病，由此可見社區(qū)老年人就醫(yī)與健康需求較大。大多數(shù)居民認(rèn)為有必要開展居家醫(yī)療、居家養(yǎng)老服務(wù)。最希望的養(yǎng)老方式是政府主辦的養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老。要大力宣傳居家養(yǎng)老，讓居民全面了解居家醫(yī)療的服務(wù)模式和運(yùn)作機(jī)制，這將有利于居家醫(yī)療的推廣和拓展，從而讓居民充分支持、信任、接受和享受依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。

3.2 除了居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，居家醫(yī)療服務(wù)對(duì)象還應(yīng)包括婦女、兒童、慢性病患者、殘疾人，特別是慢性病患者和殘疾人。但此類居家醫(yī)療服務(wù)在國(guó)內(nèi)卻鮮有開展。有研究探討居家醫(yī)療服務(wù)對(duì)城鎮(zhèn)高血壓患者的作用[1]，其內(nèi)容包括優(yōu)化疾病知識(shí)結(jié)構(gòu)，調(diào)適負(fù)性心理，強(qiáng)化健康支持體系。結(jié)果顯示，居家醫(yī)療服務(wù)可強(qiáng)化高血壓患者依從性，促進(jìn)血壓的有效控制，從而提高患者的生存質(zhì)量[2]。居家醫(yī)療服務(wù)對(duì)中重型顱腦損傷患者長(zhǎng)期預(yù)后也有積極作用，可改善顱腦損傷患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量，改善機(jī)能狀態(tài)、日常生活能力，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。

3.3 通過本研究分析，我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面構(gòu)建與開展社區(qū)居家醫(yī)療。

3.3.1 政府應(yīng)承擔(dān)起推進(jìn)居家醫(yī)療服務(wù)工作的責(zé)任和職能 居家醫(yī)療服務(wù)所提供的是最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足的是人民群眾最基本的健康需求，其“基本”的特質(zhì)決定了必須由政府主導(dǎo)，由此保障全民都能公平享有，這是政府的基本職能。居家醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是“自上而下”的推進(jìn)，明確政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的角色。依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展居家醫(yī)療，推行簡(jiǎn)便技術(shù)，有效改善居民健康狀況[4]。

3.3.2 通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建居家醫(yī)療體系 無論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還是居家醫(yī)療服務(wù)，都需要轉(zhuǎn)變觀念和工作思路。主要體現(xiàn)在三方面：一是以健康為中心，重點(diǎn)圍繞“健康”做文章，而不是圍繞“疾病”做文章，沒有病不等于沒有健康需求；二是以居民為單位，變坐堂醫(yī)生為上門醫(yī)生、傳呼醫(yī)生，變“他求我服務(wù)”為“我為他服務(wù)”；三是以社區(qū)整個(gè)人群為服務(wù)對(duì)象，而不僅僅是以患者為服務(wù)對(duì)象。這些轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)就在于不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，全科團(tuán)隊(duì)為依托，社區(qū)為范圍，居民為單位，全面健康管理為目標(biāo)，通過簽約制、責(zé)任制服務(wù)的形式，與居民建立穩(wěn)定關(guān)系并提供合同式醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是綜合性保健服務(wù)，重視預(yù)防，不僅可以節(jié)約資源，也能較好地滿足居民對(duì)衛(wèi)生保健的需求，特別是對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的需求。

3.3.3 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)居家醫(yī)療全覆蓋 充分考慮到居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿前提下，通過與居民簽訂協(xié)議，建立長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的、相互信賴的關(guān)系，主要以預(yù)約服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)的形式，為居民提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。另一方面組建由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生等專業(yè)人員組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，結(jié)合實(shí)際服務(wù)能力，科學(xué)地劃分各服務(wù)區(qū)域，合理安排服務(wù)社區(qū)和簽約居民人數(shù)，實(shí)行組團(tuán)式服務(wù)，網(wǎng)格化管理，以實(shí)現(xiàn)中心(站)所服務(wù)區(qū)域的居家醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。

3.3.4 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)以提高居家醫(yī)療服務(wù)水平 高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)性發(fā)展的重要決定因素，也是有效開展居家醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵和支撐。通過制定社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍發(fā)展規(guī)劃，堅(jiān)持總量適當(dāng)、結(jié)構(gòu)合理的原則，以政府整合人才資源政策為導(dǎo)向，建立合理的人才培養(yǎng)、吸引、使用和選拔的體制與機(jī)制。加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)學(xué)的政策傾斜和財(cái)政支持力度，以突破社區(qū)基層高素質(zhì)人才短缺的掣肘和瓶頸，重視人才的培養(yǎng)與引進(jìn)，特別是全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的充實(shí)。從而，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家醫(yī)療目標(biāo)和長(zhǎng)效機(jī)制，建設(shè)與留下一支知識(shí)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)較高的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

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2 金鈺梅,賈亞平,金成勝.居家護(hù)理對(duì)中重型顱腦損傷患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(11):965.

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