蔡萍　馬靜

【關(guān)鍵詞】留置尿管；舒適；疼痛；尿路刺激癥

留置導(dǎo)尿管是在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，將無(wú)菌導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入至膀胱，并保留在膀胱內(nèi)，引流出尿液的方法[1]。導(dǎo)尿術(shù)是一種有創(chuàng)性護(hù)理操作，對(duì)患者的生理、心理造成一定的影響，可導(dǎo)致不同程度的身心傷害[2]。舒適護(hù)理貫穿于整個(gè)留置尿管的過(guò)程中，為了減輕患者對(duì)導(dǎo)尿的恐懼和不適，避免在導(dǎo)尿管留置過(guò)程中所引起的一系列并發(fā)癥及不舒適的感覺(jué)，真正體現(xiàn)人性化服務(wù)，現(xiàn)將患者留置導(dǎo)尿舒適護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 心理護(hù)理

在插管前，護(hù)士應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，消除患者的緊張情緒是插管成功的重要因素之一[3]。初次置入尿管的患者大多不適應(yīng)已置入尿管的角色變化，不時(shí)用力排尿，形成排尿時(shí)尿管和外尿道口處都有排尿的現(xiàn)象。因此，在留置過(guò)程中，根據(jù)個(gè)體情況向患者講解留置導(dǎo)尿的目的和護(hù)理方法，使患者提高認(rèn)識(shí)，減輕心理壓力，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。

2 尿管的選擇

目前，雙腔硅膠氣囊導(dǎo)尿管臨床應(yīng)用廣泛，其具有操作簡(jiǎn)便、固定穩(wěn)固、刺激性小、插入后與尿道密合程度大等優(yōu)點(diǎn)[4]。近幾年超潤(rùn)滑導(dǎo)尿管已逐漸在臨床應(yīng)用，其表面不容易形成細(xì)菌生物膜，能減少尿路感染的發(fā)生[5]。老年人尿道括約肌松弛，應(yīng)選擇型號(hào)較大的尿管，但伴有前列腺肥大增生等尿道狹窄的患者，宜選用小型號(hào)的尿管。

3 留置尿管時(shí)

3.1疼痛，尿道黏膜損傷 導(dǎo)尿時(shí)，由于尿管刺激尿道粘膜而引起疼痛，使尿道括約肌收縮，而致使尿管不能通過(guò)該部導(dǎo)致置管失敗。張金芬[6]研究發(fā)現(xiàn)，插管長(zhǎng)度女性由原來(lái)的4～6 cm 增加至10～12cm，男性由 20～22cm增加至 26～28 cm，同時(shí)采取仰臥臀高（10～20 cm）的臥位，增加插管的深度可避免充盈氣囊時(shí)尿管滑出對(duì)尿道及尿道內(nèi)口的刺激而產(chǎn)生的疼痛，甚至尿道的損傷。臀部適當(dāng)?shù)奶Ц?，通過(guò)力學(xué)原理，重力向頭端移位，可以改善尿道口刺痛、插管困難、下腹墜脹不適、尿管滑出等不良反應(yīng)，并減輕患者緊張、煩躁的情緒，提高舒適度。張偉[7]研究發(fā)現(xiàn)，在30例痔手術(shù)尿潴留的男性患者導(dǎo)尿時(shí)，先行2 %鹽酸利多卡因尿道口濕敷，再予利多卡因涂管后再進(jìn)行導(dǎo)尿，利用利多卡因穿透力強(qiáng)、彌散范圍廣，能快速滲透黏膜，解除尿道口的痙攣，降低尿道黏膜的敏感性，使尿道口括約肌松弛、尿道阻力減小，減輕導(dǎo)尿中疼痛和尿道黏膜損傷。且該方法價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單。國(guó)外專家也建議導(dǎo)尿時(shí)麻醉凝膠的使用應(yīng)在全部患者中常規(guī)運(yùn)用，以減少疼痛及不適癥狀[8]。曾紹愛(ài)[9]針對(duì)老年男性前列腺比較肥大，膜部外括約肌較為松弛等特點(diǎn)，對(duì)老年男性需插管的病人先用較小的尿管擴(kuò)張尿道，注入0.5m丁卡因，再用大號(hào)尿管（20號(hào)-22號(hào)氣囊導(dǎo)尿管）進(jìn)行插管，減輕尿道黏膜疼痛，病人易接受。

3.2尿路刺激癥 尿道有豐富的神經(jīng)支配，副交感和交感神經(jīng)分布于整個(gè)尿道，交感神經(jīng)纖維傳遞疼痛、觸覺(jué)及溫覺(jué)。膀胱三角區(qū)及膀胱頸神經(jīng)豐富，黏膜對(duì)刺激非常敏感，任何異物及炎癥的刺激都可引起尿急、尿痛及下腹部、會(huì)陰部的不適癥狀[10]。在臨床中我們常發(fā)現(xiàn)留置尿管患者術(shù)后回病房后尿路刺激癥狀明顯，甚至有個(gè)別患者因無(wú)法忍受，強(qiáng)烈要求拔出尿管。尿管刺激是術(shù)后病人疼痛及不適的主要原因[11]。彭新靜[12]在對(duì)麻醉前后留置尿管各30例患者觀察中發(fā)現(xiàn)，患者在麻醉后留置尿管后尿道刺激癥狀程度明顯高于麻醉前留置尿管組。馬靜[13]將全麻手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為麻醉前導(dǎo)尿組，及麻醉后導(dǎo)尿組，并觀察兩組患者術(shù)后蘇醒期心率、血壓變化。觀察發(fā)現(xiàn)，麻醉前導(dǎo)尿組術(shù)后不適應(yīng)反應(yīng)明顯低于全麻后導(dǎo)尿組，全麻手術(shù)前留置導(dǎo)尿，有利于保證手術(shù)的安全性和患者的安全蘇醒。王寧等[14] 對(duì)男性全麻患者留置導(dǎo)尿時(shí)機(jī)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)男性全麻手術(shù)患者留置導(dǎo)尿管的最佳時(shí)機(jī)為麻醉前 10 min。全麻前 10min進(jìn)行留置尿管能更大程度地緩解麻醉蘇醒期導(dǎo)尿管對(duì)尿道的刺激反應(yīng)，蘇醒期患者對(duì)尿管的適應(yīng)性較好。全身麻醉前插尿管對(duì)于病人術(shù)后的尿道刺激小于全身麻醉后插尿管，是因?yàn)榕c患者缺乏反應(yīng)刺激及心理適應(yīng)或留置尿管的不規(guī)范過(guò)程有關(guān)[15]。但是臨床上為了減輕患者手術(shù)前焦慮緊張的程度及留置導(dǎo)尿帶來(lái)的不適，從人文角度考慮，大多采取在進(jìn)手術(shù)室麻醉后留置導(dǎo)尿管。俞梅芬[16]等將 90 例全麻后留置尿管的手術(shù)患者隨機(jī)分為三組各30例。對(duì)照組全麻后常規(guī)導(dǎo)尿，實(shí)驗(yàn)Ⅰ組、實(shí)驗(yàn)Ⅱ組分別于全麻導(dǎo)尿后5 min在直腸置入美施康定 10 mg 和吲哚美辛 100 mg。觀察三組手術(shù)不同時(shí)間段的 HR、SBP、DBP、SpO2 的變化和術(shù)后 48 h 內(nèi)尿管刺激對(duì)患者舒適度的影響。觀察三組不同時(shí)間段HR、SBP、DBP、SpO2 比較，三組術(shù)后48 h留置尿管期間舒適度比較。研究發(fā)現(xiàn)全麻導(dǎo)尿后通過(guò)直腸給予鎮(zhèn)痛劑可緩解麻醉清醒后患者對(duì)尿管刺激的不耐受，且不影響手術(shù)患者生命體征的穩(wěn)定，直腸給予美施康定作用優(yōu)于吲哚美辛。目前，國(guó)內(nèi)外同行對(duì)全麻后留置尿管出現(xiàn)尿路刺激癥的原因已經(jīng)明確，但因患者對(duì)留置尿管的恐懼心理及舒適要求，常在麻醉后進(jìn)行尿管留置。要求在麻醉前置管臨床上還不能完全實(shí)現(xiàn)，而對(duì)術(shù)后出現(xiàn)尿路刺激癥的護(hù)理干預(yù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。

4 拔除尿管時(shí)

4.1 疼痛 臨床上拔尿管時(shí)或拔除尿管后一段時(shí)間疼痛現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，國(guó)外學(xué)者研究表明，由于硅膠導(dǎo)尿管材料的特殊性，其無(wú)論在膨脹或者塌陷的情況下硅膠管具有更大的保持張力，拔除尿管時(shí)則需要較大的力量[17]，尤其是男性患者，由于尿道長(zhǎng)、解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，更容易損傷尿道，這不僅增加了病人的痛苦，也增加了護(hù)理工作量。范玉云[18] 在對(duì)男性患者拔除尿管時(shí)，將氣囊內(nèi)生理鹽水抽盡后，再回注 0. 5 ml 生理鹽水后將尿管拔出與常規(guī)拔管相比較，觀察發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)生理鹽水抽盡后再回注的拔尿管方法是讓氣囊內(nèi)保持 0.5ml 液體，使氣囊輕微充盈并保持氣囊乳膠平整光滑，不致形成鋒利的銳角，在拔除時(shí)對(duì)尿道黏膜造成的機(jī)械性損傷小。且在拔尿管同時(shí)叫患者排尿，在排尿過(guò)程中，尿液起到?jīng)_刷尿管表面尿酸鹽而達(dá)到潤(rùn)滑，排尿使尿道松弛、擴(kuò)張可減少氣囊尿管與尿道黏膜摩擦，從而降低尿道損傷的作用，并降低排尿過(guò)疼痛的機(jī)會(huì)。杜成忠[19]在對(duì)428名患者進(jìn)行拔除尿管時(shí)，將氣囊內(nèi)液體抽出后，暫不拔出導(dǎo)尿管，囑患者臥床休息，減少活動(dòng)，20～30 min 后，再次抽吸氣囊內(nèi)殘存液體，隨后拔除導(dǎo)尿管。與常規(guī)拔管進(jìn)行比較，觀察發(fā)現(xiàn)，改良拔管方法在拔管時(shí)患者無(wú)明顯疼痛，拔出的尿管雙腔氣囊部分完全恢復(fù)原樣，拔管后無(wú)肉眼血尿等情況都優(yōu)于常規(guī)拔管組。雙腔導(dǎo)尿管氣囊部分由于長(zhǎng)時(shí)間充盈，即使放出氣囊內(nèi)的液體后仍不能迅速?gòu)?fù)原，留下比原始尿管粗的皺褶[19]，而且因尿管留置時(shí)間長(zhǎng)使導(dǎo)尿管周因尿酸鹽沉積而欠光滑[18]，尿管與尿道摩擦系數(shù)增加，導(dǎo)致拔管時(shí)尿道黏膜損傷而出現(xiàn)疼痛的現(xiàn)象，增加患者痛苦。上述兩種方法與國(guó)外專家研究硅膠導(dǎo)尿管抽水后，至少停留5分鐘再行拔管[20]是一致的，都是盡量使氣囊恢復(fù)原有的光滑度，從而在拔管時(shí)減少對(duì)尿道粘膜的摩擦損傷，減輕疼痛。

4.2拔管困難 有報(bào)道顯示，置管時(shí)間長(zhǎng)（平均5天）拔管困難者占0.001-0.002%[21]，常因尿管氣囊內(nèi)液體抽不出、氣囊回縮不良、體積增大、尿垢形成后附著、痙攣所致，故護(hù)理就尤為重要。當(dāng)拔管困難或尿管阻塞時(shí)，可采取以下方法：①將氣囊導(dǎo)尿管尾部分岔處剪斷，使氣囊內(nèi)生理鹽水自行流出或用注射器接一較粗的針頭，從斷端氣囊通道將水抽出；②輕拉導(dǎo)尿管尾部，將導(dǎo)尿管左右交替旋轉(zhuǎn)，壓迫氣囊排液；③可在B超引導(dǎo)下，膀胱充盈時(shí)，用一細(xì)鐵絲經(jīng)導(dǎo)管斷端插入，將氣囊刺破，排出水后再拔管；④經(jīng)注水管通道置入細(xì)探子（膀胱輸尿管、鋼絲等）清除其阻塞或刺破氣囊；⑤注入乙醚能迅速溶解橡膠或硅膠管等物質(zhì)，但現(xiàn)在膀胱內(nèi)注入100ml-200ml生理鹽水，防止乙醚對(duì)膀胱的刺激作用。女患者在上述處理方法無(wú)效時(shí)，請(qǐng)婦科醫(yī)生協(xié)助，將手指插入陰道，固定氣囊，在恥骨上 1 c m處以細(xì)長(zhǎng)針頭經(jīng)皮穿破氣囊，拔除導(dǎo)尿管[22]。但陳秀珍等[23]不主張注入生理鹽水或空氣將氣囊脹破，原因是50%引爆的碎片不完整，遺留在膀胱內(nèi)，給病人造成痛苦。

5 小結(jié)

綜上所述，留置尿管的舒適護(hù)理，它貫穿留置過(guò)程中的每一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)，怎樣減少患者對(duì)留置尿管的恐懼以及從置管到拔管的過(guò)程中出現(xiàn)的一系列不舒適的感受，國(guó)內(nèi)外護(hù)理專家已對(duì)此進(jìn)行的大量的研究，但對(duì)于全麻術(shù)后出現(xiàn)的尿路刺激癥的護(hù)理干預(yù)方法的相對(duì)研究較少，還需要今后的研究來(lái)解決。

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