劉貴萍

【摘 要】在臨床上前置胎盤屬于比較常見且嚴重的妊娠并發(fā)癥，其變化多樣，在產(chǎn)前準確預(yù)測存在一定的困難，會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生較大的影響。近幾年來引起了廣大學(xué)者的高度重視，展開了大量的前置胎盤臨床與治療的研究，在診斷、治療以及妊娠結(jié)局方面獲得了良好成效。本文出于對前置胎盤的研究進展進行闡述的目的，從前置胎盤的病因與危險因素、前置胎盤的超聲檢查、前置胎盤對妊娠結(jié)局的影響以及前置胎盤的治療等方面進行綜述。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤；病因；超聲；妊娠結(jié)局；治療

在臨床上，所謂的前置胎盤就是指在妊娠28周以后，胎盤附著在子宮的下段，甚至是胎盤下緣已經(jīng)到達或者是覆蓋了宮頸的內(nèi)口，位置較頭顯露部低。近幾年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，前置胎盤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，對母嬰健康構(gòu)成了嚴重的威脅，為妊娠期比較嚴重的并發(fā)癥。目前已經(jīng)受到了廣大醫(yī)學(xué)工作者和患者的高度重視?，F(xiàn)階段關(guān)于前置胎盤的臨床研究逐漸增多，本文便從前置胎盤的病因與危險因素、前置胎盤的超聲檢查、前置胎盤對妊娠結(jié)局的影響以及前置胎盤的治療等方面對相應(yīng)的研究成果進行闡述，詳見下文。

1 前置胎盤的病因與危險因素

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，孕婦存在早產(chǎn)史、吸煙、在懷孕期間超負荷工作、孕婦高齡、應(yīng)用相應(yīng)技術(shù)輔助妊娠、有人工流產(chǎn)史、前次剖宮產(chǎn)等。近期有文獻報道，前次剖宮產(chǎn)者發(fā)生前置胎盤的幾率為非剖宮產(chǎn)者的5倍甚至更高，且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤的發(fā)生率逐漸升高；曾有學(xué)者指出，孕婦吸煙或吸毒會使前置胎盤發(fā)生的危險性增加2倍，其主要原因為一氧化碳致使低氧血癥的發(fā)生，最終引起胎盤代償性增生；近幾年輔助生育技術(shù)得到了一定的發(fā)展，然其同時也增加了高危妊娠幾率。曾有學(xué)者將人工受孕與自然受孕孕婦前置胎盤的發(fā)生率進行了對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于自然受孕孕婦而言，人工受孕孕婦牽置胎盤的發(fā)生率發(fā)生顯著增加，為自然受孕者的6倍之高，曾經(jīng)自然受孕后再次接受人工受孕者的前置胎盤發(fā)生率也增加了3倍以上[1]。

2 前置胎盤的超聲檢查

2.1 胎盤移行

近幾年超聲檢查在臨床疾病診斷中發(fā)揮了重要的優(yōu)勢，曾有學(xué)者指出，超聲檢查在前置胎盤的檢出中存在顯著的臨床價值，其能夠?qū)ψ訉m壁、胎先露、胎盤以及宮頸等進行清晰的顯示，并為胎盤位置、前置胎盤的類型判斷提供可靠的參考依據(jù)。經(jīng)臨床B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在妊娠期胎盤會發(fā)生移行現(xiàn)象，不同類型以及位置的前置胎盤患者其移行類型存在明顯差異。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，不完全的前置胎盤移行速度較低置胎盤發(fā)生明顯升高，前壁前置胎盤、低置胎盤的胎盤移行速度明顯較后壁前置胎盤快。曾有學(xué)者指出，由于胎盤與子宮頸內(nèi)口之間的距離存在明顯差異，因此導(dǎo)致胎盤的移行速度也會因此而不同，胎盤的平均移行速度同樣并非均等，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胎盤的移行包括加速模式和減速模式兩種，移行速度會受到胎盤與子宮頸口之間的距離的影響，最后胎盤與子宮頸口的距離若是小于2cm，并且胎盤移行呈現(xiàn)為減速模式，此時表明其受到了干預(yù)性剖宮產(chǎn)的影響，會增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，臨床應(yīng)對其給予關(guān)注。

2.2 宮頸長度

研究證實，孕期是否存在陰道流血者的子宮頸長度無明顯差異，然而在孕周小于34周時需要接受緊急剖宮產(chǎn)者相對于孕周不低于34周行選擇性剖宮產(chǎn)者的宮頸長度存在明顯差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。因此有學(xué)者指出，經(jīng)陰道超聲檢查對宮頸長度進行測量可對前置胎盤的發(fā)生進行預(yù)測，并為孕周不足34周孕婦行緊急剖宮產(chǎn)提供可靠的參考依據(jù)。

3 前置胎盤對妊娠結(jié)局的影響

3.1 早產(chǎn)

目前已經(jīng)有諸多的臨床研究證實，前置胎盤為誘發(fā)早產(chǎn)的主要風險因素，經(jīng)分析表明，前置胎盤患者在妊娠不足28周、妊娠不足32周以及妊娠不足36周時的早產(chǎn)發(fā)生率較非前置胎盤孕婦發(fā)生明顯增高。

3.2 前置胎盤粘連

若是前置胎盤處在子宮前壁，則在合并有剖宮產(chǎn)時會增加胎盤粘連的風險性，多數(shù)情況下，胎盤粘連在分娩時才能夠被發(fā)現(xiàn)，因此多靠手術(shù)后病理檢查得到確診。近幾年諸多學(xué)者展開了關(guān)于前置胎盤粘連的相關(guān)研究。曾有學(xué)者對28例單胎妊娠發(fā)生牽置胎盤粘連孕婦在孕29周-32周時展開了血漿游離細胞胎盤生乳素mRNA檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前置胎盤粘連患者血漿中游離細胞胎盤生乳素mRNA的濃度較非牽置胎盤粘連者發(fā)生明顯升高。

3.3 產(chǎn)后出血

目前在臨床上，前置胎盤誘發(fā)產(chǎn)后出血受到了廣大醫(yī)學(xué)工作者和患者的關(guān)注，曾有學(xué)者提出了產(chǎn)前經(jīng)高危評分對前置胎盤產(chǎn)后出血風險進行預(yù)測，主要危險因素包括：孕婦高齡、存在2次以上流產(chǎn)史、前次剖宮產(chǎn)、完全性前置胎盤、前壁前置胎盤、未接受產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前存在陰道流血史、發(fā)生了妊娠合并癥以及并發(fā)癥等，如果危險因素評分不低于4分，則可預(yù)測前置胎盤產(chǎn)后會發(fā)生嚴重出血，臨床應(yīng)采取積極預(yù)防，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，提高母嬰安全[3]。

4 前置胎盤的治療

4.1 期待治療

期待治療為比較保守的治療方式，多數(shù)學(xué)者指出，在期待治療的過程中，不但應(yīng)該對宮縮進行抑制、積極止血、對貧血進行糾正、積極預(yù)防感染，同時還需要采取一些輔助措施，以達到最佳治療效果。如自體備血、輸血治療，已有研究證實，前置胎盤為產(chǎn)科輸血的首位危險因素，目前怎樣降低預(yù)期輸血孕婦的輸血并發(fā)癥已經(jīng)成為了廣大醫(yī)學(xué)工作者的研究熱點，曾有學(xué)者經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，異體輸血比率呈現(xiàn)逐年降低的趨勢，而自體備血的幾率與成功率則實現(xiàn)逐年升高。因此有學(xué)者建議，在妊娠32周后便采取每周采集400ml血液，儲備1200-1500ml，實現(xiàn)自體備血，從而緩解血源緊張現(xiàn)象，特別是針對一些特殊血型孕婦，自體備血為一種經(jīng)濟安全的方法，值得推廣。若妊娠小于34周，應(yīng)促胎肺成熟。

曾有研究指出，在對患者行期待治療過程中，合理應(yīng)用子宮頸環(huán)扎術(shù)可得到理想的治療效果。與常規(guī)期待治療相比，子宮頸環(huán)扎術(shù)能夠延長懷孕天數(shù)、分娩孕周，并且可使新生兒體重得以增加，優(yōu)勢比較顯著。

除以上治療方式外，期待治療還可對孕婦采取硝酸甘油在孕28-37周者行保胎治療，曾有文獻報道，在應(yīng)用硝酸甘油后可使孕婦的懷孕時間延長，并且有效增加了新生兒體重，降低了產(chǎn)后出血，療效顯著。

4.2 終止妊娠

在對前置胎盤需行終止妊娠孕婦應(yīng)嚴格把握終止妊娠指征，終止妊娠的時機及方式應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲檢查結(jié)果。一：緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，為挽救孕婦生命應(yīng)果斷終止妊娠；在期待治療過程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒存活，可行急診手術(shù)；出血多估計短時間陰道不能分娩可行急診剖宮產(chǎn)。二：擇期剖宮產(chǎn)：對于無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者可與妊娠36周后終止妊娠；無癥狀的完全性前置胎盤，妊娠達37周，可考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤滿38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時終止妊娠。在終止妊娠過程中應(yīng)注意剖宮產(chǎn)切口的選擇，切忌造成產(chǎn)后大出血現(xiàn)象，危及到產(chǎn)婦和新生兒的生命安全。三：陰道分娩：邊緣性前置胎盤、低置胎盤，出血少，枕先露；部分性前置胎盤，宮頸口已擴張，估計短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，備足血源的同時可在嚴密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血，胎盤剝離面的止血方法參考剖宮產(chǎn)時的處理。

5 小結(jié)

在臨床上，前置胎盤為比較嚴重的妊娠并發(fā)癥，其會對母嬰健康構(gòu)成嚴重威脅，因此值得對其給予高度重視。近幾年關(guān)于前置胎盤的研究逐漸增多，在診斷、治療以及改善妊娠結(jié)局方面均取得了一定的成效，能夠使孕婦的孕周得以延長，降低了產(chǎn)后出血、子宮切除的發(fā)生率，增加了新生兒的安全性。針對前置胎盤高危因素孕婦應(yīng)積極采取預(yù)防與處理，合理應(yīng)用B超檢查對子宮情況進行監(jiān)測，并展開積極的預(yù)防感染、產(chǎn)后出血等處理，以改善妊娠結(jié)局。

參考文獻：

[1] 張麗麗，黃亞絹，李志強，等.前置胎盤患者預(yù)存式自體輸血安全性研究[J].中國輸血雜志，2011，21（04）：265-267.

[2] 劉正平，郭曉玲，劉雁，等.中央性前置胎盤手術(shù)中阿氏切口的臨床應(yīng)用研究[J].中國婦幼保健，2010，23（29）：4203-4205.

[3] 劉正平，郭曉玲，劉雁，等.胎盤邊緣切口在中央性前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，24（08）：633-634.