衛(wèi)敏 夏婷 胡曉玲

【摘 要】腦梗塞是指腦部動(dòng)脈硬化，血栓形成，使腦部血流受阻，導(dǎo)致血流受阻區(qū)腦組織的壞死，腦干是人生命中樞的所在地，腦干梗塞起病急，危及生命，臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)障礙、偏癱或四肢癱瘓、高熱、吞咽及發(fā)音困難等。重癥剝脫性皮炎型藥疹是由藥物引發(fā)的嚴(yán)重性皮疹，潛伏期長(zhǎng)，一旦發(fā)作即累及全身皮膚及內(nèi)臟，極易并發(fā)感染加大患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，我科于2013年2月收治一例腦干梗塞氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)重癥剝脫性皮炎型藥疹的患者，經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥治療及精心的護(hù)理后患者全身皮膚90%以上基本愈合，原發(fā)病好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】腦干梗塞；氣管切開(kāi)術(shù)；剝脫性皮炎型藥疹；護(hù)理

1 病例介紹

患者男，36歲，因“意識(shí)障礙8小時(shí)”于2013年2月5日上午6：25入院，急診CT示腦干梗塞，雙肺慢性支氣管炎，右下肺部感染，轉(zhuǎn)入我神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，入院診斷：1、腦干梗塞；2、肺部感染；3、上消化道出血。入院后患者意識(shí)呈昏迷狀，噴射性嘔吐一次，均為咖啡色為內(nèi)容物，伴小便失禁，給予留置胃管、留置導(dǎo)尿。下午3：58患者突發(fā)呼吸心跳停止，立即給予心臟胸外按壓、球囊輔助呼吸、藥物治療等，約2分鐘后患者恢復(fù)自主呼吸，血氧飽和度在60%～70%間波動(dòng)，立即請(qǐng)耳鼻喉急會(huì)診給予氣管插管，請(qǐng)綜合ICU急會(huì)診于下午5：00急轉(zhuǎn)往ICU，在ICU治療期間行氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助通氣治療。2月19日患者病情好轉(zhuǎn)完全脫離機(jī)械通氣后轉(zhuǎn)入我神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療， 2月24日面部明顯水腫，舌頭腫大外垂，眼瞼球結(jié)膜水腫，眼底出血，口腔黏膜多處潰瘍伴出血，全身皮膚可見(jiàn)大面積紅色皮疹，請(qǐng)皮膚科會(huì)診，給予抗過(guò)敏治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，2月27日患者全身可見(jiàn)大面積紅疹及大水皰形成，軀干及四肢較重，并伴多處大面積皮膚破損及粘膜糜爛，再次請(qǐng)皮膚科會(huì)診后確診為重癥剝脫性皮炎型藥疹，經(jīng)積極救治，精心護(hù)理后患者全身皮疹消退，破潰處皮膚基本愈合，于3月29日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷：1、腦干梗塞并四肢癱瘓2、剝脫性皮炎

2 分析病情制定護(hù)理計(jì)劃

2.1 分析病情 此患者為大面積腦干梗塞腦復(fù)蘇氣管切開(kāi)術(shù)后，肺部嚴(yán)重感染，四肢癱瘓，機(jī)體抵抗力低下，在疾病的治療過(guò)程中并發(fā)剝脫性皮炎型藥疹，全身90%以上皮膚出現(xiàn)紅腫破潰，病情危急，如若治療不及時(shí)或者護(hù)理不當(dāng)，極易因全身衰竭及繼發(fā)感染而導(dǎo)致患者死亡

2.2 護(hù)理問(wèn)題 針對(duì)患者病情及現(xiàn)狀提出護(hù)理問(wèn)題，即皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)、吞咽障礙、清除呼吸道無(wú)效、軀體移動(dòng)障礙、低于機(jī)體需要量、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等等

2.3 護(hù)理目標(biāo) 配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥治療，保持呼吸道通暢，保護(hù)臟器功能，提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，積極治療原發(fā)病，預(yù)防繼發(fā)感染及其它并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 制定護(hù)理計(jì)劃 制定24h護(hù)理計(jì)劃，每日遵醫(yī)囑按時(shí)按需按量高質(zhì)量完成各項(xiàng)治療及護(hù)理工作

3 護(hù)理措施

3.1 尋找并去除過(guò)敏原 患者出現(xiàn)皮疹后立即停用一切正在使用的或曾經(jīng)使用過(guò)的可疑及高致敏性藥物，給予高度的重視，配合醫(yī)生積極救治。

3.2 密切觀察病情

3.2.1 密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小及對(duì)光反射情況；觀察患者呼吸、體溫、脈搏、心率、血壓等生命體征的變化；觀察患者尿量、皮膚的顏色、彈性、破潰糜爛的程度、滲出液的顏色和性質(zhì)。及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情準(zhǔn)確記錄處理措施。

3.2.2 觀察及預(yù)防并發(fā)癥 ①患者曾嘔吐咖啡色為內(nèi)容物且在治療期間需使用大劑量糖皮質(zhì)激素，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，遵醫(yī)囑給與抑酸、保護(hù)胃黏膜藥物，并嚴(yán)密觀察胃液顏色，是否出現(xiàn)嘔血及黑便等癥狀，如有上述癥狀應(yīng)及時(shí)做胃內(nèi)容物潛血試驗(yàn)及大便潛血試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)患者凝血功能。②患者水皰及皮損面積大，水皰皰面薄易剝落，破損處滲液多，體液流失量大，易引發(fā)電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭，故應(yīng)記錄24h出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，與此同時(shí)各類(lèi)治療性藥物的使用也可能導(dǎo)致藥物性肝臟損傷，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)皮膚和鞏膜黃染癥狀③妥善固定氣管套管，預(yù)防氣管套管意外脫出，保持呼吸道濕潤(rùn)通暢，持續(xù)氣管切開(kāi)出氣道濕化，定時(shí)吸痰，預(yù)防氣管套管堵塞④由于患者全身皮膚受累，翻身過(guò)頻易加重皮膚破潰，增加皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于愈合，若翻身間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，背部及臀部皮膚破潰伴長(zhǎng)期受壓則易并發(fā)壓瘡，因此應(yīng)使患者臥于氣墊床，定時(shí)按需翻身，預(yù)防壓瘡及皮膚感染⑤妥善固定尿管，做好尿道口護(hù)理，必要時(shí)行膀胱沖洗，預(yù)防泌尿系感染。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 限制外來(lái)人員探視次數(shù)及時(shí)間，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)入監(jiān)護(hù)室應(yīng)穿隔離衣及拖鞋，戴帽子、口罩，接觸病人前后均應(yīng)洗手，或用速干手消毒劑替代手部消毒，監(jiān)護(hù)室內(nèi)每日用動(dòng)態(tài)空氣消毒儀消毒3次，保持患者使用的的床單及被套干燥、清潔、平整、柔軟，并以高壓蒸汽滅菌，定時(shí)或污染時(shí)更換。

3.4 皮膚護(hù)理

3.4.1 全身皮膚護(hù)理 定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)和換氣，保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度有益于傷口的愈合，患者不穿衣褲充分暴露皮膚，用支架隔開(kāi)被褥避免直接接觸皮膚，以達(dá)到暴露皮膚又不至使患者失溫的目的，抬高四肢并充分外展，保持腋下及腹股溝等皺褶處皮膚干燥，避免皮膚過(guò)度浸漬。對(duì)背部及臀部等受壓處皮膚以及未破潰處紅疹小水皰處皮膚可均勻外撒本院自制嬰兒粉，具有吸濕止癢，收斂消炎等作用，盡量保持皮膚完整讓水皰自行吸收。對(duì)未破潰處大水皰，先用0.5%活力碘消毒皰面皮膚后用注射器低位抽吸庖液，盡量勿使水皰破潰，再用無(wú)菌生理鹽水500ml+慶大霉素5支+地塞米松1支以單層紗布持續(xù)每日4次濕敷，每次30分鐘，預(yù)防皮膚感染。對(duì)未出現(xiàn)感染的破潰創(chuàng)面，用無(wú)菌生理鹽水清洗創(chuàng)面后，同上法濕敷，外噴重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子每日4次，可加快創(chuàng)面的愈合速度，二者交替進(jìn)行。對(duì)已出現(xiàn)皮膚感染情況的破潰處皮膚，先用0.5%活力碘消毒感染創(chuàng)面，再用無(wú)菌生理鹽水徹底清洗膿性分泌物，外敷單層無(wú)菌紗布使之與創(chuàng)面充分平整貼合，以保護(hù)創(chuàng)面，最后外噴重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，每日換藥1次，每次換藥時(shí)切勿揭去創(chuàng)面處覆蓋的紗布，可用無(wú)菌剪刀延邊剪去創(chuàng)面外多余紗布直至創(chuàng)面全部愈合，當(dāng)創(chuàng)面分泌物較多時(shí)可增加換藥次數(shù)。

3.4.2 口腔、眼部及鼻腔黏膜的護(hù)理 每日行口腔護(hù)理2次，用生理鹽水棉球清潔牙齒、舌頭及口腔黏膜，去除痰痂，用碘甘油涂抹口腔潰瘍處每日3次，唇部可涂抹護(hù)唇膏。用抗生素眼藥水滴眼每日3次，睡前使用紅霉素眼膏。用生理鹽水棉簽及時(shí)清潔鼻腔內(nèi)分泌物，妥善固定留置胃管并更換膠布。

3.4.3 會(huì)陰及肛門(mén)部護(hù)理 妥善固定尿管，為防止陰莖和陰囊、陰囊和大腿內(nèi)側(cè)皮膚黏連及浸漬，可在陰莖及陰囊下放置干燥無(wú)菌紗布，每日更換，或污染時(shí)隨時(shí)更換。及時(shí)處理大便，大便后立即用溫開(kāi)水洗凈肛門(mén)及臀部皮膚，再涂抗生素軟膏外撒嬰兒粉，預(yù)防皮膚感染潰爛。

3.4.4 氣管切開(kāi)處皮膚護(hù)理 患者氣管切開(kāi)處皮膚均已破潰感染，可見(jiàn)黃色膿性分泌物，需每日對(duì)氣管切開(kāi)處傷口消毒換藥4次，每次用雙氧水棉球清洗傷口后用無(wú)菌生理鹽水洗凈殘留雙氧水，再用0.5%活力碘消毒傷口，最后用剪口紗布覆蓋氣管切開(kāi)處傷口，保持氣管切開(kāi)處周?chē)つw干燥。

3.5 用藥護(hù)理 嚴(yán)格按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏、激素、丙種球蛋白、白蛋白、護(hù)腦、改善循環(huán)、復(fù)方氨基酸、脂肪乳、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等支持治療，嚴(yán)密觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

3.6 飲食護(hù)理 患者意識(shí)昏迷吞咽功能完全喪失，不能經(jīng)口進(jìn)食，皮膚大面積水皰及破潰每日流失大量蛋白質(zhì)造成低蛋白血癥，應(yīng)從鼻胃管給予高蛋白、高熱量、富含維生素、低鹽易消化全流質(zhì)飲食，喂食時(shí)應(yīng)抬高床頭30°～40°，循序漸進(jìn)、少食多餐、緩慢給予，防止胃內(nèi)容物返流加重肺部及氣管切開(kāi)處感染。

3.7 康復(fù)訓(xùn)練 患者四肢癱瘓，全身皮膚受損，長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，足下垂，待患者生命體征平穩(wěn)后給予肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)的床上肢體被動(dòng)功能鍛煉，每天3次，每次30分鐘，給患者穿丁字鞋預(yù)防足下垂

4 小結(jié)

重癥剝脫性皮炎型藥疹病情重、變化快、危及生命，其治療以及護(hù)理對(duì)于腦干梗塞氣管切開(kāi)術(shù)后患者病程長(zhǎng)、難度大，若能及早發(fā)現(xiàn)重癥藥疹的先兆癥狀，盡快給予治療措施，便能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，提高治愈率。在腦干梗塞氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)重癥剝脫性皮炎型藥疹患者的護(hù)理中，我們以豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)、熟練的操作技術(shù)以及有效的護(hù)理措施達(dá)到了預(yù)期的治療效果。

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