嚴(yán)素芬

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)方法將人工關(guān)節(jié)置換被疾病或損傷所損壞的關(guān)節(jié)面，其目的是切除病灶，消除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與原有功能。越來越多的報(bào)道表明人工髖關(guān)節(jié)置換科顯著改善患者的生活狀況，獲得滿意的預(yù)后，其手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。在獲得良好預(yù)后的過程中，臨床護(hù)理工作的重要性越來越顯著。如何配合早期康復(fù)鍛煉進(jìn)行護(hù)理更是關(guān)鍵問題。與此同時(shí)，隨著材料科學(xué)的進(jìn)展，更多型號的假體應(yīng)用到臨床，給臨床護(hù)理工作帶來很大的挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)置換；臨床護(hù)理

1 目前存在的困難

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中根據(jù)不同疾病，采用不同手術(shù)技術(shù)，并且應(yīng)用不同類型的假體，即使在同種假體中，也有不同型號，具體情況極為復(fù)雜。此前雖然有一些專家提出相關(guān)護(hù)理臨床路徑，并建議在護(hù)理工作中廣泛使用，但大部分地區(qū)的護(hù)理工作者仍對此方面知識了解不夠，在臨床護(hù)理工作者遇到種種困難，甚至影響患者的預(yù)后，包括關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥屢見不鮮。通過臨床護(hù)理工作中的體會，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，考慮其原因如下。

1.1 知識結(jié)構(gòu)的欠缺

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，按照固定原理，分為生物固定型和骨水泥固定型；按部位，分為全髖關(guān)節(jié)置換、半髖關(guān)節(jié)置換、人工股骨頭置換，甚至還有股骨頭表面置換術(shù)；按材料，股骨頭和髖臼杯又有金屬和陶瓷之分；即使同一種假體，也有不同柄長、不同股骨頭大小、不同股骨頸長之分；按照手術(shù)入路，有前外側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入路、后側(cè)入路以及其他改良入路等多種手術(shù)入路；按照手術(shù)目的，分為初次置換和翻修術(shù)。所有這一切組合起來，形成一個(gè)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)。即使是骨關(guān)節(jié)科專業(yè)護(hù)理人員，也需要很長的時(shí)間來重新學(xué)習(xí)相關(guān)知識，絕大部分護(hù)理人員存在著不同程度的知識欠缺，在護(hù)理工作中會遇到不同程度的困難。

1.2 對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)護(hù)理工作的重視不夠

在我國許多地方，尤其在基層醫(yī)院，關(guān)節(jié)科作為一個(gè)四級學(xué)科仍沒有獨(dú)立出來，僅為骨科里的一個(gè)醫(yī)療小組。承擔(dān)相關(guān)護(hù)理的人員通常為大骨科的護(hù)理工作者甚至是外科的護(hù)理人員。在進(jìn)行相關(guān)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者護(hù)理時(shí)也沒有進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，對髖關(guān)節(jié)置換這種特殊的手術(shù)認(rèn)識不清，對所有患者護(hù)理工作一視同仁，甚至影響患者的預(yù)后。

1.3 醫(yī)護(hù)配合不佳

對于每一位髖關(guān)節(jié)置換的患者，因其疾病不同、手術(shù)方式選擇不同、具體假體不同以及術(shù)中狀況的差異，在臨床護(hù)理方面也都有一些具體的差異。對于此類患者，醫(yī)護(hù)雙方需仔細(xì)交接，互相告知應(yīng)注意的情況，以便防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，同時(shí)亦能讓治療工作順暢的進(jìn)行。而在我國大部分地區(qū)，這些方面存在很大的欠缺。

2 護(hù)理準(zhǔn)備工作

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一類特殊的手術(shù)，有著其特有的特征，術(shù)后并發(fā)癥種類也多見[4，5]。對于開展此類手術(shù)較多的科室，需要形成一個(gè)專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，做好護(hù)理準(zhǔn)備工作。

2.1 完善知識，專病專護(hù)

對于有條件的醫(yī)院和科室，最好進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)，達(dá)到所有護(hù)理工作人員均能熟練掌握髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理相關(guān)知識。而如果條件不足或者開展此類手術(shù)的初期，一個(gè)專業(yè)護(hù)理小組很有必要。成立髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)護(hù)理專業(yè)小組，并進(jìn)行有效的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)知識，掌握相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)，對臨床中可能發(fā)生的并發(fā)癥要了如指掌，能早期發(fā)現(xiàn)問題，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。實(shí)施專病專護(hù)，可顯著降低護(hù)理難度。

2.2 建立護(hù)理工作臨床路徑，將護(hù)理工作規(guī)律化、系統(tǒng)化

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)雖種類繁多，具體情況極為復(fù)雜，但在術(shù)前術(shù)后護(hù)理上還是大體相同，有規(guī)律可循的。此類手術(shù)與其他疾病的護(hù)理差異很大，建立護(hù)理工作臨床路徑，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及隨訪、出院指導(dǎo)及定期檢查及反饋等方面[2]，指導(dǎo)進(jìn)行規(guī)律護(hù)理，對于減輕工作難度，培養(yǎng)護(hù)理工作人員很有必要。

2.3 做好醫(yī)護(hù)配合工作。

疾病治療越復(fù)雜，相關(guān)護(hù)理工作的難度一般也越困難。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉和預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生極為重要。建立良好的醫(yī)護(hù)交接班制度，使髖關(guān)節(jié)置換病人的具體情況在醫(yī)護(hù)之間順暢傳達(dá)。作為護(hù)理人員而言，可以根據(jù)具體醫(yī)療建議進(jìn)行護(hù)理工作，同時(shí)配合進(jìn)行康復(fù)鍛煉，作為醫(yī)生而言，能是治療方案和康復(fù)鍛煉的方式有效實(shí)行起來，并早期發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥。僅有如此，才能使患者達(dá)到滿意的預(yù)后。

2.4 應(yīng)用新技術(shù)、新儀器

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，術(shù)后即可以開始功能鍛煉，但與其他手術(shù)不同的是，根據(jù)手術(shù)及假體的不同，鍛煉方式有所不同。此時(shí)，應(yīng)用一些儀器進(jìn)行輔助鍛煉很有幫助。氣墊床、丁字鞋、雙下肢靜脈泵、CPM、彈力襪等是經(jīng)常應(yīng)用的設(shè)備。而其他的諸如微波治療儀、半自動(dòng)助行器、水療等輔助方式也越來越多見。

3 精心護(hù)理，個(gè)體化實(shí)施護(hù)理工作

髖關(guān)節(jié)置換患者在住院期間的護(hù)理需有計(jì)劃性、預(yù)見性、針對性，個(gè)體化實(shí)施護(hù)理工作。在整個(gè)住院過程中護(hù)士承擔(dān)管理、設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)患者知情參與的宣教，扮演了促進(jìn)臨床護(hù)理的實(shí)施、評價(jià)、修正不足并進(jìn)行變異觀察報(bào)告角色，并需要患者從被動(dòng)接受治療護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)積極參與配合。護(hù)理工作從患者入院的那一刻開始，到患者出院時(shí)為止，貫穿始終。但對于髖關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后護(hù)理是護(hù)理工作的重中之重。

3.1 術(shù)后6h護(hù)理

不管是何種手術(shù)，術(shù)后第一個(gè)6h是護(hù)理工作的重點(diǎn)。此時(shí)，患者還未從麻醉中恢復(fù)過來，根據(jù)麻醉方式的不同，實(shí)施全麻護(hù)理常規(guī)或者椎管內(nèi)麻醉護(hù)理常規(guī)。對于髖關(guān)節(jié)置換患者，應(yīng)詳細(xì)詢問患者手術(shù)情況，包括手術(shù)方式、假體選擇、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及輸血量、術(shù)中意外事件等，評估患者一般狀況。同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測患者神智、血壓、心率、引流量、傷口滲血、尿量情況，結(jié)合患者既往病史，控制輸液量及輸液速度，防止心衰等情形的產(chǎn)生[6]。若考慮有異常變化，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。再次向患者家屬或陪護(hù)人員再次說明應(yīng)注意的情形。在此過程中，有兩點(diǎn)容易被忽視：一點(diǎn)是引流管通暢與否，另一點(diǎn)是應(yīng)根據(jù)具體術(shù)式選擇患肢體位[7，8]。

3.2 術(shù)后血腫的觀察與護(hù)理

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血腫形成是常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]其發(fā)生率占全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的22.2%。術(shù)后護(hù)士重點(diǎn)觀察病人引流管內(nèi)引流液的顏色、傷口敷料浸濕的范圍變化和血常規(guī)監(jiān)測的血紅蛋白變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者臨床表現(xiàn)為：引流液的顏色持續(xù)不變、傷口敷料浸濕范圍不斷增大、血常規(guī)發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性血紅蛋白下降時(shí)，需及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行有效的處理。護(hù)理的重點(diǎn)是保證引流通暢；密切觀察病人手術(shù)部位有無腫脹、皮膚發(fā)緊；觀察包扎的有效性；注意保持筋膜下和皮下引流管通暢；。

3.3 感染的觀察與護(hù)理

各篇文獻(xiàn)報(bào)道中感染發(fā)生率各有不同。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，無論是急性、亞急性或慢性感染，都會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，最終導(dǎo)致假體松動(dòng)，手術(shù)失敗。感染的原因包括無菌操作不嚴(yán)格、手術(shù)操作粗暴、止血不徹底、術(shù)后引流不暢等。張明學(xué)等[10]報(bào)道，改變護(hù)理模式，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，預(yù)防和減少細(xì)菌污染以及合理使用抗生素是預(yù)防感染的有效方法。在護(hù)理工作中，加強(qiáng)消毒隔離制度，在護(hù)理操作中嚴(yán)格無菌原則，密切關(guān)注患者傷口的紅、腫、熱、痛及滲出，早期發(fā)現(xiàn)并處理局部感染能顯著降低髖關(guān)節(jié)感染發(fā)生率[11]。觀察包括：（1）疼痛：以靜止痛、緊張感覺、鈍痛和發(fā)熱具有代表性。如果存在內(nèi)置物的松動(dòng)，會出現(xiàn)負(fù)重時(shí)疼痛或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛。如上床和睡覺前的活動(dòng)；（2）發(fā)紅：要特別注意的范圍、部位（瘢痕區(qū)、腹股溝、大腿和臀部）和發(fā)紅隨時(shí)間變化而變化的情況；（3）腫脹：皮膚因水腫而發(fā)亮，可觸及的液性包快（血腫、膿腫）；（4）瘺管：要注意出現(xiàn)的時(shí)間大?。ǒ浌茉煊埃置谖锏男誀睿{液性、膿性或血性）和量[9]。

3.4 深靜脈血栓（DVT）的觀察與護(hù)理

DVT 是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率 40%～70%，DVT 繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在 4.6%～19.7%，如不采取積極的預(yù)防措施，0.5%～2%的肺栓塞病人有死亡的危險(xiǎn)[12]。術(shù)后因長時(shí)間被動(dòng)體位，術(shù)中病人制動(dòng)，仰臥和麻醉可使周圍靜脈舒張，加之術(shù)中止血帶的使用，術(shù)后臥位，由于疼痛及預(yù)防脫位的發(fā)生，使肢體處于被動(dòng)體位，都能使患者靜脈血流緩慢，易發(fā)生 DVT。在術(shù)后1-4天內(nèi)應(yīng)密切注意 DVT 發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛，腓腸肌或大腿肌肉的壓痛，單側(cè)小腿腫脹、低熱、脈搏加快、皮膚發(fā)干、潮紅，局部皮溫增高等癥狀的時(shí)候，表明有可能發(fā)生 DVT，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。同時(shí)注意患者有無胸悶、氣短、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀，若同時(shí)有血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)高度懷疑肺栓塞的可能，需立即處理，通過靜脈造影和多普勒彩超可以確診[4，13]。護(hù)理需做到：（1）保持傷口引流通暢，使引流裝置處于負(fù)壓狀態(tài)，密切觀察傷口引流物的量和顏色；（2）抬高患肢，使之高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減少水腫；（3）指導(dǎo)、協(xié)助患者盡早主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以加快靜脈血流速度，減輕水腫，改善血流動(dòng)力學(xué)，使紅細(xì)胞聚集結(jié)構(gòu)破壞，防止血栓形成。目前在護(hù)理工作中，雙下肢靜脈泵的應(yīng)用顯著的降低了DVT的發(fā)生率。

3.5 髖關(guān)節(jié)脫位的觀察與護(hù)理

髖關(guān)節(jié)脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為0.3%～4%[12]。患者臀部肌肉肌力降低、假體安放位置不當(dāng)、假體大小不合適、多余組織殘留、術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)、體位安放錯(cuò)誤、康復(fù)鍛煉過早是最常見的原因[14]。一旦發(fā)生，將會顯著影響患者預(yù)后。在護(hù)理過程中，需告知患者病情進(jìn)展，消除其恐懼心理及急于活動(dòng)的心理。同時(shí)，制定正確的臀中肌及股四頭肌肌力訓(xùn)練方式、采用正確的搬運(yùn)方法、配合正確的康復(fù)鍛煉、在初次下地前做好準(zhǔn)備、在早期活動(dòng)過程中正確上下床和應(yīng)用助步器很有必要[15]。需注意水泥型假體、生物型假體、人工股骨頭置換、半髖置換術(shù)后患者下地活動(dòng)時(shí)間不同，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也不同。如果使用的是骨水泥固定型假體，又是初次接受THA，且術(shù)中也未植骨、未發(fā)生骨折，則術(shù)后3d即可下地練習(xí)步行；如為生物型假體，最早術(shù)后兩周才可下地部分負(fù)重；如為髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)；下地練習(xí)步行的時(shí)間則推遲至術(shù)后3周。最好在每天都告訴患者可以采取的活動(dòng)及鍛煉方法[16]。

3.6 其他并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后其他并發(fā)癥包括褥瘡、肺炎、泌尿系感染、嚴(yán)重疼痛等。高危、高齡患者由于其身體素質(zhì)差、環(huán)境適應(yīng)能力差和機(jī)體抵抗力差等特點(diǎn)，更容易出現(xiàn)此類并發(fā)癥[17]。術(shù)后護(hù)理應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)易消化的高蛋白、高維生素、高熱量和粗纖維飲食，并多飲水，避免便秘和泌尿系感染；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生（排痰、漱口等），應(yīng)鼓勵(lì)病人有效咳嗽、咳痰，晨起行擴(kuò)胸鍛煉肺活量，必要時(shí)做霧化吸入；經(jīng)常翻身叩背、按摩受壓部位，要經(jīng)常變換體位，骶尾部每2h抬高按摩1次，保持皮膚清潔，床單平整，干燥[18]。對于嚴(yán)重疼痛的患者，應(yīng)分析其原因，排除血腫、神經(jīng)損傷、再骨折等軀體損傷的原因后，對患者進(jìn)行心理上的輔導(dǎo)，消除其恐懼心理，再配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，恢?fù)其行走的信心。

4 精心護(hù)理，個(gè)體化實(shí)施護(hù)理工作

4.1 規(guī)范髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理治療方法

在工作中，逐步更新護(hù)理團(tuán)隊(duì)的知識，并精心進(jìn)行護(hù)理評估和護(hù)理隨訪，將護(hù)理有益經(jīng)驗(yàn)形成準(zhǔn)則，易于推廣。并將護(hù)理工作與護(hù)理科研結(jié)合起來，更新護(hù)理臨床路徑，形成整體護(hù)理的一種工作模式。在護(hù)理程序的基礎(chǔ)上，增加有益內(nèi)容，清除、簡化、合并不必要的重復(fù)的內(nèi)容，通過在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人中的應(yīng)用，達(dá)到高質(zhì)量、高效能、低成本的護(hù)理需求[1，2]。

4.2 舒適護(hù)理理念

舒適護(hù)理是一種有效的護(hù)理模式，是一門綜合性學(xué)科，它通過對護(hù)理活動(dòng)和舒適的研究，使人生理、心理、靈性達(dá)到最愉快的心態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度。它涵蓋了整體護(hù)理和人性化照護(hù)，貫穿于整個(gè)護(hù)理工作的始終，并滲透于每次具體的護(hù)理行為中，加強(qiáng)了護(hù)患交流，密切了護(hù)患關(guān)系，進(jìn)一步提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量并真正做到人性化服務(wù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來骨科手術(shù)常見之一，對患者實(shí)施舒適護(hù)理，對術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及雙下肢功能的早日恢復(fù)起到重要的作用。有報(bào)道[19]稱將舒適護(hù)理貫穿于整個(gè)髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理過程中，及時(shí)了解患者需求，對癥護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，使患者獲得了相關(guān)疾病的知識并愉快積極的配合治療，恢復(fù)正常的自理能力，取得了良好的效果。

4.3 循證護(hù)理觀念

循證護(hù)理是目前國際上最新的護(hù)理理念之一。循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，并蘊(yùn)含在臨床護(hù)理之中。在護(hù)理過程中出現(xiàn)問題時(shí)，通過對患者進(jìn)行循證護(hù)理，尋找循證支持，制定及實(shí)施護(hù)理方法，具有理論支持，護(hù)理計(jì)劃對患者及家屬有說服力，使其配合護(hù)理指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)了其主觀能動(dòng)性，能改善患者的預(yù)后，減少意外再次發(fā)生幾率。對于髖關(guān)節(jié)置換的患者，在并發(fā)癥方面成立循證護(hù)理小組，掌握循證的實(shí)踐程序及實(shí)施步驟，根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證，并對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評價(jià)，確定護(hù)理方案，以護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果、臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)和病人的需求相結(jié)合，使護(hù)理人員的直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中得到充分應(yīng)用，可取到良好的效果。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理較為復(fù)雜，且難以掌握。在最近幾年新的理念不斷出現(xiàn)，護(hù)理工作有了較大的發(fā)展。重視髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理工作，在臨床中勇于實(shí)踐，勇于創(chuàng)新，配合醫(yī)生的手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)，應(yīng)用規(guī)律化、系統(tǒng)化、整體化護(hù)理原則，為每位患者制定個(gè)體化護(hù)理方案，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

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