胸痛的鑒別診斷新探

崔英桂

胸痛是指主要由胸部疾病或其它病變部位所引起的胸部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥群。社區(qū)臨床工作中往往以胸痛為主訴的患者較為多見，有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內科病人的5%～20%，在三級醫(yī)院里更是占了20%～30%。隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，在急診科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變萬化，危險性也存在著較大的區(qū)別，多數(shù)情況下可能預示有嚴重的不良預后，比如急性冠脈綜合征、主動脈夾層等高危疾病。而越是嚴重的疾病，其預后就越具有時間依賴性，即診斷越早，治療越及時，預后越好，反之亦然。因此，對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，同時對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處置，是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。

一、胸痛的特征

胸痛的特征主要通過五方面來描述，即疼痛部位與放射部位、疼痛性質、疼痛時限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀，這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時需要重點詢問的內容，相當部分的胸痛病人單純依靠詳細的病史詢問就可以基本診斷。

1. 部位和放射部位

位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛則見于心絞痛、急性心包炎、左側肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；胸部側面的疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側胸痛；局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等引起的功能性胸痛，也可以是結腸脾曲綜合征等。

與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變。

2 .疼痛性質

相當一部分疾病引起胸痛在疼痛性質上具有一定的特征性，比如心臟缺血性胸痛。當病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”時，強烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人通過在胸前緊緊握拳來描述他的不適感。而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主動脈夾層發(fā)生時多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強的特征性。表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。

3 .疼痛時限

疼痛持續(xù)的時限對胸痛具有較強的鑒別診斷價值，特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。只是一瞬間或不超過15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持續(xù)2至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而持續(xù)10到30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛持續(xù)時間長，不易在短時間內緩解。

4.誘發(fā)和緩解因素

心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內即可以明顯緩解，15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛多在進食冷液體時誘發(fā)，有時也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解。急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動有關，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重。而功能性胸痛多與情緒低落有關，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)。Mallory-Weiss綜合征則往往在劇烈嘔吐后發(fā)生。由此可見，了解胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因。

5 .伴隨癥狀

不同病因引起的胸痛有不同的伴隨癥狀。胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。胸痛伴隨發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。當胸痛同時伴有明顯的呼吸困難時往往提示病變嚴重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。而當胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時應該想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。

二、必要的體格檢查

對于急性胸痛病人，一般不可能進行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因為多數(shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時間這樣做。因此重要的是要有針對性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個人的臨床思維分析進行一些重點體查。

首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫，懷疑主動脈夾層時應該測四肢血壓，多數(shù)血壓低的病人常同時有皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸部要注意有無異常血管搏動，有時主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無偏移是項簡單有用的體征，但常易被忽視。胸部檢查自然是重點，要注意胸廓有無單側隆起，有無局部皮膚異常，有無觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音。心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內容，令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對鑒別診斷無太多幫助。腹部也需要關注，應注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。對懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。

三、必要的輔助檢查

為了進一步明確和證實病因，有必要進行一些輔助檢查。血常規(guī)對判斷有無感染存在是必不可少的檢查，心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學是確診急性心肌梗死的重要手段，D二聚體對急性肺栓塞的診斷又較好的支持價值，動脈血氣分析、胸部X線檢查有助于判斷有無氣胸和呼吸衰竭，大便潛血檢查的主要目的是排除不典型的消化性潰瘍，腹部B超則可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變是否存在，心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層有很高的檢出率，冠狀動脈造影對反復胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人是項有價值的檢查手段。

總之：遇有胸痛的病人應從發(fā)病年齡，起病的急緩，胸痛的部位，范圍大小及其放射的部位，疼痛的性質，持續(xù)的時間、誘因及伴隨癥狀和必要的輔助檢查可明確診斷。