蘇毅

摘要：文章基于對村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度的調查，分析了當前存在的一些問題和困難，并以此提出了相關的對策建議。

關鍵詞：村衛(wèi)生室；財政支持；國家基本藥物制度

村衛(wèi)生室是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化的關鍵支撐和重要前沿。在村衛(wèi)生室的實施國家基本藥物制度，有利于提高農(nóng)村基本藥物的可及性，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔，進而轉變村衛(wèi)生室“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊機制。萊蕪市立足市情，發(fā)揮先行先試的政策優(yōu)勢，積極改革創(chuàng)新，加大對村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度的支持力度，促進了農(nóng)村醫(yī)療水平的提升，群眾滿意度不斷提升。同時，在推進過程中，也面臨一些突出問題和困難亟待解決。

一、基本情況和做法

近年來，萊蕪市按照中央、省統(tǒng)一部署，將村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度納入統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化的重要內(nèi)容，出臺了《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》、《關于在全市村衛(wèi)生室實施基本藥物制度的通知》等文件，作出了部署安排，取得了明顯成效。

目前，萊蕪市有1070個行政村，一體化管理的村衛(wèi)生室949個，村醫(yī)2262人，其中省統(tǒng)一規(guī)劃的村衛(wèi)生室456個，村醫(yī)1293人。2012年6月，我市949家村衛(wèi)生室全部實施基本藥物制度，并實行基本藥物零差率銷售。對此，我們在三個方面對這項工作的開展給予財政支持。

在政策補助方面，主要從基本公共衛(wèi)生服務補助、基本醫(yī)療服務收入（一般診療費）和績效補助3個渠道對村衛(wèi)生室給予資金補償：一是基本公共衛(wèi)生服務補助。合理劃分鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構的基本公共衛(wèi)生服務項目，將基本衛(wèi)生服務經(jīng)費中的40%，用來安排村衛(wèi)生室承擔的基本公共衛(wèi)生服務，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)村衛(wèi)生室年底百分制考核結果，予以核撥，得分90分以上的予以全額撥付；二是基本醫(yī)療服務收入。實行一般診療費制度，村衛(wèi)生室可以收取一般診療費，一般診療費6元/人次，其中個人承擔1元，新農(nóng)合支付5元。三是績效補助。按照每服務1000人補助6000元的標準對村醫(yī)進行補助，其中省及以上財政補助40%，市、區(qū)分別補助剩余部分的30%和70%，實行績效考核和以獎代補。

在村衛(wèi)生室標準化建設方面，2007年開始，萊蕪市對省統(tǒng)一規(guī)劃的456處村衛(wèi)生室進行標準化建設，在對每處村衛(wèi)生室省補助1.5萬元的基礎上，市、區(qū)兩級財政各配套補助5000元，實現(xiàn)了村衛(wèi)生室業(yè)務用房面積不低于100平方米，具備通水、通電、通路、通電話、通網(wǎng)絡等基本條件，診斷室、治療室、藥房、觀察室、中醫(yī)針灸理療室“五室分開”，農(nóng)村群眾的就醫(yī)條件得到一定程度改善。

在村醫(yī)業(yè)務培訓方面，按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化要求，我市村衛(wèi)生室由所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院領辦，在不改變村醫(yī)身份和村衛(wèi)生室法人財產(chǎn)關系的前提下，拿出部分財政資金，由區(qū)級衛(wèi)生行政部門委托鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取集中培訓、臨床進修、對口幫扶、學歷教育等多方式，對村醫(yī)進行強化培訓6000余人次，進一步提高村醫(yī)合理使用基本藥物的工作能力和業(yè)務水平。

通過村衛(wèi)生室實施基本藥物制度以來，一是村衛(wèi)生室次均門診費用下降明顯。實施基本藥物制度以來，村衛(wèi)生室次均門診費用由2011年的28.47元下降到25.95元，下降了8.85%。二是基本藥物價格下降明顯。實施基本藥物制度前，全市村衛(wèi)生室藥品加成率在100%左右，藥品收入占總收入的76.9%，實施基本藥物制度后，藥品平均加成率下降到20%左右，藥品收入占比下降到50%以下。例如一個成人打清開靈、頭孢等相同藥物，實施零差率前，新農(nóng)合報銷后個人承擔28元左右，而實施后，個人只負擔10多元，大大減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥負擔。三是群眾健康權益得到更好保障。通過實施基本藥物制度，一方面抑制了大病小病醫(yī)生濫用抗生素的勢頭，用藥結構得到調整和改善，另一方面村衛(wèi)生室利用中醫(yī)藥未納入基本藥物目錄的政策機遇，將中醫(yī)藥作為自身增收的重要渠道，在一定程度上促進了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，更好地保障了群眾的健康權益。

二、存在的突出困難和問題

一是遴選的基本藥物與群眾需求還有一定差距。國家制定基本藥物目錄后，山東省在此基礎上增補了多種藥物，但是在實際操作中，很多村醫(yī)反映增補的藥品種類未考慮農(nóng)村地區(qū)疾病譜狀況及不同疾病病種需求的多樣性，特別是缺乏慢性病、兒童疾病用藥等特色用藥，部分藥品不容易保存不適合在村衛(wèi)生室配備。同時，一些大型藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的療效確切的藥品中標率比較低，許多百姓常用藥物不在基本藥物范圍之內(nèi)。在基本藥物目錄的影響下，村民用藥品種減少，用藥選擇權弱化，促使其向上級醫(yī)院分流。二是個別基本藥物網(wǎng)上采購價格相比其他渠道偏高。很多群眾和村醫(yī)反映，從省采購平臺上采購的個別藥品價格，與原渠道招標采購價相比偏高。三是藥品到位不及時。由于村衛(wèi)生室分布較為分散、位置相對偏遠、交通不便、藥品用量相對有限、基本藥物價格較低等多方面的原因，運送成本相對偏高。藥品企業(yè)只將藥品配送至鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心，村衛(wèi)生室一般利用到鎮(zhèn)里辦事的時機，捎帶回需要的藥品，導致農(nóng)村衛(wèi)生室時常出現(xiàn)基本藥物缺貨、斷貨現(xiàn)象。從調查的村衛(wèi)生室來看，2日到貨率僅為60%-70%，有時需要7-8天。四是村醫(yī)利益未得到充分保障。一方面，由于村衛(wèi)生室取消藥品加成，實施基本藥物“零差率”后，村醫(yī)收入下降明顯。據(jù)調查，實施基本藥物制度前，村醫(yī)人均年均收入在2.5萬元左右，而實施后，只有1.5萬元左右，導致相當部分村醫(yī)外出兼職打工，擴展收入渠道。另一方面，村醫(yī)養(yǎng)老保險制度未建立，目前全市村醫(yī)中只有1/4參加了職工養(yǎng)老保險，且大多數(shù)由個人繳納，1/4參加新農(nóng)保。實施基本藥物制度后，村醫(yī)迫切希望參加適合自身情況的養(yǎng)老保險，解除后顧之憂。

三、對策建議

（一）完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的補償機制。建立合理的補償機制是村衛(wèi)生室推行基本藥物制度的關鍵。為保證鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得穩(wěn)定的收入，充分調動其積極性，推動基本藥物制度在村衛(wèi)生室的順利實施，在明確各級政府補償責任的基礎上，繼續(xù)完善補償政策。一是由中央或省級財政給予村醫(yī)保底收入補助，保證村醫(yī)收入不低于當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的2.5倍左右；二是對村衛(wèi)生室在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中產(chǎn)生的成本（如水費、電費、辦公費、機動車耗油費等），劃片分類定級，進行綜合測算，視財力給予適當補助。

（二）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障機制。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，各地要結合新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度的推進，以多種形式積極引導符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保，如政府出錢為村醫(yī)購買養(yǎng)老保險，或對納入鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為被聘用的村醫(yī)統(tǒng)一辦理養(yǎng)老保險。

（三）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵機制。探索實行星級村衛(wèi)生室和優(yōu)秀村醫(yī)評選制度，從建設標準、管理科學、醫(yī)技精湛、服務優(yōu)良、環(huán)境溫馨等5個方面，將全市村衛(wèi)生室分為山區(qū)和平原兩大類別，分組評選星級村衛(wèi)生室，同時實行星級累積制度，只有取得較低星級并滿足一定條件后，才能評定更高一級星級衛(wèi)生室。優(yōu)秀村醫(yī)也全部從星級衛(wèi)生室中評選。對于星級衛(wèi)生室和優(yōu)秀村醫(yī)，給予適當提高補助標準、政治待遇等扶持政策，促使村衛(wèi)生室服務水平提高。同時，建立先進幫后進、后進學先進的機制，整體提升村衛(wèi)生室服務水平。

（四）完善鄉(xiāng)村基本藥物的供給機制。衛(wèi)生、財政等部門要充分征求基層醫(yī)療機構的用藥意見，掌握不同季節(jié)、不同地域的農(nóng)村群眾的用藥規(guī)律，分類分層指導做好目錄藥品的供應和調整。要探索統(tǒng)一采購與特殊采購相結合的辦法，在保證基本藥品供應的基礎上，開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)群眾用藥習慣和地方疾病譜自主采購部分目錄藥品的試點，最大限度滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求，切實解決基藥下鄉(xiāng)水土不服的問題。（作者單位：中共萊蕪市委辦公室）