金華旺 魏鳳

摘 要： 近年來，隨著新農(nóng)合制度的普及和國家對農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)投入的加大，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障能力有了顯著的提高；通過對陜西省687戶參合農(nóng)民的調(diào)研表明，農(nóng)民對新農(nóng)合制度的保障能力整體評價較高，總體評價為具有“較強”和“很強”的就醫(yī)保障能力的合計達(dá)65.37%。基于利益相關(guān)者理論，構(gòu)建新農(nóng)合醫(yī)療保障能力評價體系，結(jié)合熵值法和層次分析法進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重的確定，利用模糊評價法對陜西地區(qū)新農(nóng)合保障能力進(jìn)行評價。結(jié)果顯示該地區(qū)參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的就醫(yī)保障能力整體評價為較強水平，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障能力評價為“較差”，地方政府機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的保障狀況分別評價為“一般”、“較強”水平。結(jié)論認(rèn)為，陜西地區(qū)要進(jìn)一步提高新農(nóng)合對農(nóng)民的就醫(yī)保障能力，應(yīng)提高定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)保障，健全醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)與服務(wù)水平，加強政府的監(jiān)管力度。

關(guān)鍵詞：農(nóng)戶；新農(nóng)合；保障能力；綜合評價；陜西省

中圖分類號：F323.89；F842 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-9107（2013）05-0086-06

隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）投入的不斷加大，農(nóng)民的就醫(yī)保障狀況不斷得到改善。新農(nóng)合制度推行近10年來，在為農(nóng)民緩解就醫(yī)壓力、減輕看病負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。但其究竟對參合農(nóng)民的就醫(yī)保障能力如何，怎樣合理的對這一制度的實施效果進(jìn)行評價？這些問題一直以來都是學(xué)術(shù)界討論的熱點，也受到政府相關(guān)管理機(jī)構(gòu)重點關(guān)注。國內(nèi)學(xué)者對新農(nóng)合評價方面的研究成果日益豐富，一些學(xué)者從新農(nóng)合評價指標(biāo)體系的建立進(jìn)行了探討，如李穎琰等^[1]基于Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論建立了新農(nóng)合評價指標(biāo)體系；杜進(jìn)林^[2]從新農(nóng)合的籌資、補償、費用控制三大環(huán)節(jié)展開研究建立了新農(nóng)合綜合評價指標(biāo)體系；馮曉^[3]、薛晴等^[4]對新農(nóng)合的運行績效進(jìn)行了評價；田秀娟^[5]等通過對新農(nóng)合的綜合評價，就農(nóng)民的評價進(jìn)行了預(yù)測，東部和西部地區(qū)的評價結(jié)果差異較大；曹蓉等^[6]對目前新農(nóng)合的綜合評價方法做了分析和總結(jié)。綜上對新農(nóng)合的評價研究中由于研究視角及方法的不同，地區(qū)的差異，結(jié)論也呈現(xiàn)出多樣化的特點。

本文試圖從參合農(nóng)民的視角出發(fā)，以管理學(xué)中“利益相關(guān)者”理論為基礎(chǔ)，以陜西省為例，建立對新農(nóng)合的就醫(yī)保障能力評價體系，結(jié)合實地調(diào)研數(shù)據(jù)分析，討論新農(nóng)合制度對參合農(nóng)民就醫(yī)保障能力狀況，針對新農(nóng)合制度運行過程中存在的問題，提出對策建議，為地方管理決策機(jī)構(gòu)提供參考。

本文數(shù)據(jù)是課題組2011年11月至2012年3月通過實地調(diào)研獲得，為保證樣本的廣泛性及代表性，在充分研究陜西省新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上選擇寶雞、楊凌、安康三地展開調(diào)研，調(diào)研對象涉及15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，問卷采用隨機(jī)發(fā)放的形式，總計發(fā)放問卷750份，回收有效問卷687份，有效率為91.6%。

一、新農(nóng)合醫(yī)療保障能力評價指標(biāo)體系構(gòu)建

（一）新農(nóng)合利益相關(guān)主體的界定

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里德曼的定義，利益相關(guān)者是指能夠影響一個組織目標(biāo)的實現(xiàn)或者能夠被組織實現(xiàn)目標(biāo)過程影響的個人或組織^[7]。美國學(xué)者Ruairi較早的將該理論引入到衛(wèi)生政策分析當(dāng)中來，后來得以普遍應(yīng)用，并在組織績效評價及決策制定方面得以推廣。運用利益相關(guān)者理論分析和建立新農(nóng)合醫(yī)療保障能力評價指標(biāo)體系，其優(yōu)點在于能夠全面考慮各參與主體對新農(nóng)合制度支撐保障能力的影響因素，具有科學(xué)性和系統(tǒng)性。研究認(rèn)為，新農(nóng)合制度利益相關(guān)主體一般包括四個：政府機(jī)構(gòu)、合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)民。農(nóng)民作為新農(nóng)合制度的最終受益人，其對該項制度的綜合評價可以視為新農(nóng)合實施效果及其對參合農(nóng)民的就醫(yī)保障能力的客觀反映。本文認(rèn)為從受益人參合農(nóng)民視角出發(fā)，設(shè)計一套評價指標(biāo)體系，對新農(nóng)合其他利益相關(guān)者主體對該項制度的支撐保障能力進(jìn)行評價，可以反映該項制度對受益人的就醫(yī)保障能力狀況是可行的，符合邏輯和實際的狀況。

（二）指標(biāo)體系及評價指標(biāo)隸屬度

評價指標(biāo)的確定通過文獻(xiàn)資料查閱及實際調(diào)研信息匯總，歸納出新農(nóng)合影響參合農(nóng)民就醫(yī)保障能力的關(guān)鍵因素，根據(jù)評價指標(biāo)的特異性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性、完整性、目標(biāo)性等特點，初步擬定評價指標(biāo)體系；通過與長期從事新農(nóng)合工作的工作人員及研究人士的訪談，并運用德爾菲法進(jìn)行征詢意見，最終確定為三級指標(biāo)體系，3個二級指標(biāo)分別從地方政府、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個參與主體角度進(jìn)行設(shè)計，最終分解為21個評價指標(biāo)。在調(diào)查問卷設(shè)計過程中每個評價指標(biāo)采用李克特五級量表作為測量工具，設(shè)置“很差、較差、一般、較強、很強”為測量值，數(shù)據(jù)處理時分別以“1～5”與之對應(yīng)。指標(biāo)體系構(gòu)成及評價隸屬度見表2。

二、指標(biāo)權(quán)重賦值

（一）方法的選擇

確定各個指標(biāo)的權(quán)重是評價的一個重要環(huán)節(jié)，構(gòu)權(quán)方法是否合理直接影響到評價結(jié)構(gòu)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)的指標(biāo)體系權(quán)重的確定大體上分為：主觀賦值法和客觀賦值法。主觀賦值法主要依據(jù)評價人或者專家的主觀認(rèn)識和經(jīng)驗知識來確定，這種方法一般不會違背常理，但是缺乏客觀的科學(xué)依據(jù)，主要的方法有層次分析法（AHP）、德爾菲法等；客觀賦值法，主要根據(jù)各指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系，通過原始數(shù)據(jù)按照一定的數(shù)學(xué)模型計算得出權(quán)重，如熵值法、主成分法等。此類方法的優(yōu)點是符合客觀實際，但往往忽略了決策者的主觀知識和經(jīng)驗，可能結(jié)果與實際不相符?；诖?，本文選取AHP和熵值法，主客觀賦值法結(jié)合起來，取其權(quán)重的平均值作為指標(biāo)的綜合權(quán)重。

（二）熵值法指標(biāo)權(quán)重確定過程

熵值是系統(tǒng)無序程度的度量，其表達(dá)式為：

其中：Pi表示出現(xiàn)第i種狀態(tài)的概率值，K表示一個大于零的常量。當(dāng)系統(tǒng)擁有的信息量（系統(tǒng)的確定程度）增多時，系統(tǒng)的熵值就會越小。所以，系統(tǒng)的不確定程度越小，則熵就越小，所含的信息量就越大；反之，系統(tǒng)的不確定程度越大，則熵就越大[8]141-195。運用熵值法構(gòu)權(quán)步驟如下：

由熵及熵權(quán)的函數(shù)性質(zhì)可知，當(dāng)調(diào)研對象對指標(biāo)評價得分差異較大時，熵值較小，熵權(quán)則較大，說明評價信息越全面，具有可信價值；若被調(diào)查者對指標(biāo)的評價相同，熵值大最大為1，熵權(quán)為0，則意味著評價信息無效。結(jié)合層次分析法構(gòu)權(quán)結(jié)果取二者的平均值作為指標(biāo)的最終權(quán)重（見表6）。

（三）層次分析法構(gòu)權(quán)過程

新農(nóng)合保障能力評價指標(biāo)體系按照目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、指標(biāo)層確定層次結(jié)構(gòu)。運用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重首先需要構(gòu)造指標(biāo)的兩兩判斷矩陣，即需要結(jié)合專家意見對評價指標(biāo)的兩兩重要性做出判斷，本文采取專家咨詢的方式進(jìn)行，選取從事新農(nóng)合工作的專家及有過此類研究的9位專家對評價指標(biāo)的相對重要性做出評判，根據(jù)層次分析法理論中的“1～9”標(biāo)度法對各指標(biāo)進(jìn)行比較和排序，進(jìn)而得出各層次指標(biāo)的判斷矩陣；然后進(jìn)行一致性檢驗（CR值小于0.1）和層次單排序。各指標(biāo)的權(quán)值計算過程如下：

準(zhǔn)則層判斷矩陣及排序值見表2。

三、陜西地區(qū)新農(nóng)合保障能力模糊綜合評價

模糊綜合評價法的優(yōu)勢在于能夠處理具有模糊概念的獨立指標(biāo)之間的關(guān)系，不僅可以給出模糊對象的具體量化數(shù)據(jù)，還可以判斷對象的優(yōu)劣等級，其結(jié)果較為準(zhǔn)確地刻畫了事物本身的模糊狀況^[9]。本文通過建立評價指標(biāo)體系，確定各指標(biāo)的權(quán)值，利用調(diào)研數(shù)據(jù)，選取模糊綜合評價法對新農(nóng)合的保障能力進(jìn)行評價，計算軟件為Matlab 10.0，計算過程如下：

其中A為指標(biāo)權(quán)重，R為模糊評價矩陣，b_i是由A與R的第i列運算所得，它表示指標(biāo)體系對V_i的模糊子集隸屬程度，采用最大隸屬度原則，可以分析出各指標(biāo)對應(yīng)的評價結(jié)果，其中權(quán)重如下：

一級指標(biāo)權(quán)重為：A=（0.415 1， 0.223 7， 0.361 2）

二級指標(biāo)權(quán)重為：A1=（0.101 4，0.228 1，0.124 3，0.337 0，0.209 6）

A2=（0.091 2，0.156 9，0.152 4，0.118 5，0.196 2，0.068 4，0.217 7）

A3=（0.043 5，0.228 1，0.107 1，0.049 3，0.042 1，0.101 9，0.097 7，0.115 4，0.216 2）

R0為評價指標(biāo)體系中準(zhǔn)則層各指標(biāo)評價矩陣，R為新農(nóng)合整體保障能力三個方面的評價矩陣，R1、R2、R3分別為農(nóng)戶對政府保障、合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保障、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障層面各指標(biāo)的評價矩陣（見表1）。B=A0·R0，B1=A1·R1，B2=A2·R2，B3=A3·R3；“·”為模糊算子，B表示指標(biāo)體系對評語集V_i的模糊子集隸屬程度，其中評語集為：V=﹛V1，V2，…，Vm﹜ =﹛很強，較強，較差，很差﹜。計算結(jié)果模糊向量見表7。

四、結(jié)論與建議

根據(jù)綜合評價計算結(jié)果可知，參合農(nóng)民對陜西地區(qū)新農(nóng)合的整體評價較高，但對參與主體地方政府的保障整體評價卻一般，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障能力則評價為較差。從樣本的描述性統(tǒng)計分析中也可以得出一致的結(jié)論，33.27%的被調(diào)研對象認(rèn)為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）的醫(yī)療設(shè)備保障不足，53.11%的人反映出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平有限，這一現(xiàn)象在偏遠(yuǎn)農(nóng)村比較突出，同時38.09%的參合農(nóng)民對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度評價為“較差”；還有相當(dāng)一部分人對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量保障、價格水平、就醫(yī)方便程度評價都不高。對地方政府機(jī)構(gòu)評價為“一般”的主要原因是對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度、新農(nóng)合繳費報銷比例合理程度、參合人對政府工作滿意程度三方面滿意度不高。

綜上分析，陜西地區(qū)要進(jìn)一步提高新農(nóng)合對參合農(nóng)民的就醫(yī)保障能力主要應(yīng)從提高定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方政府的保障能力著手應(yīng)對：首先，加大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度、改善參合農(nóng)民就醫(yī)現(xiàn)狀，配備齊全醫(yī)療設(shè)備，擴(kuò)大村衛(wèi)生室的覆蓋面，提高農(nóng)民定點就醫(yī)的方便程度，確保常見病、突發(fā)病的就醫(yī)條件；第二，強化基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍建設(shè)，尤其是村級衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員的配備，調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)一些地方私人診所、村級衛(wèi)生室的醫(yī)生不具備醫(yī)師資質(zhì)，專業(yè)素質(zhì)技術(shù)水平無法得到保證；第三，地方政府機(jī)構(gòu)應(yīng)加強監(jiān)管力度，確保藥品質(zhì)量可靠、價格水平公道、用藥合理，擴(kuò)大藥品報銷范圍，提高報銷比例，盡快推行大病醫(yī)療二次報銷制度，緩解農(nóng)民大病就醫(yī)壓力，提高參合農(nóng)民的滿意度。

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Evaluation of Security Capability of New Rural Cooperative Medical Care System From the Perspective of Farmers

JIN Hua-wang，WEI Feng *

（College of Economics and Management， Northwest A&F University，Yangling， Shaanxi 712100， China）

Abstract：In recent years， with the development of new rural cooperative medical care system （NRCMS） and the increasing investment in rural health-care， farmers medical situation has been significantly improved. According to the research of 687 farmers in Shaanxi province， the policy of NRCMS has been highly evaluated， 65.37% of respondents believed that they benefited from the NRCMS greatly. Based on the methods of entropy and AHP， this paper selected 21 factors to evaluate the security capability of the NRCMS form the perspective of participating farmers， and the indexes of factors have been calculated. The results shows that the support capability of government and the cooperative medical service agencies are good， while the designated medical institutions are not good. To further improve the new rural cooperative medical support capability， Shaanxi should take some measures： to increase investment in health infrastructure construction， to train more medical care workers with professional qualifications， and to strengthen the supervision of medicines.

Key words： farmer； new rural cooperative medical care system； security capability； comprehensive evaluation；Shaanxi province