顧向東

【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合；急性胰腺炎；AP

【中圖分類號】R657.5+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0076-02

1、概述

急性胰腺炎（AP）是臨床上常見的急腹癥，是指多種病因引起的胰酶異常激活和釋放導(dǎo)致胰腺組織自身消化，以及多種促炎性細(xì)胞因子過度釋放引起細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，引起的急性炎癥反應(yīng)，本病發(fā)病急，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)兇險，一部分患者在發(fā)病初3天內(nèi)病情迅速加重，發(fā)展為重癥胰腺炎，并發(fā)展到多器官功能衰竭危及患者生命，因此，本病作為消化科的常見病，多發(fā)病，治療上有頗多難點。本文旨在探索中西結(jié)合治療本病的現(xiàn)狀。在中醫(yī)的古籍中無“胰腺”的名稱，胰腺的生理功能均包含在中醫(yī)脾臟中，故稱脾心痛，另外，急性胰腺炎亦屬中醫(yī)“胃痛”、“脅痛”、“腹痛”的范疇。

2、病因和發(fā)病機制

急性胰腺炎（AP）病因較多，常見的病因有膽道感染、暴飲暴食、大量飲酒、等，中醫(yī)認(rèn)為，各種致病因素，如六淫、飲食所傷、情志所傷導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛，胃氣上逆則惡心嘔吐，氣郁化火致發(fā)熱，濕熱蘊結(jié)致黃疸。始發(fā)一臟，累及多臟腑，癥情多變，甚則不治。

3、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為腹痛，大多數(shù)的病人突發(fā)上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或絞痛，常在飽食或飲酒后發(fā)生，可因進(jìn)食后加強，可波及臍周或全腹。多數(shù)人并發(fā)惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，晚期由于麻痹性腸梗阻，使嘔吐物為糞樣，部分病人有腹腔滲液及腸麻痹引起腹脹，膽道感染或胰腺腫脹壓迫膽管引起黃疸，患者血鈣降低引起抽搐，感染引起發(fā)熱，急性出血壞死性胰腺炎引起多臟器損害，出現(xiàn)休克，伴有煩躁等，脈細(xì)出現(xiàn)中醫(yī)的厥證或脫證。

4、診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及實驗室及器械檢查來診斷，參照2004年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診療指南（草案）。

腹部增強CT掃描為判定急性胰腺炎輕重的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級，其中A-c為急性輕癥胰腺炎（MAP），D-E為重癥急性胰腺炎（SAP）。

5、治療

西醫(yī)內(nèi)科治療：主要有禁食，胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡，適度止痛，保持血容量，營養(yǎng)支持。抑制胰腺分泌，可選生長抑素或生長抑素類似物奧曲肽。抗菌藥物使用，選擇性選用喹諾酮類等，嚴(yán)重感染可選亞胺培南。西醫(yī)外科治療有腹腔灌洗和手術(shù)，但必須嚴(yán)格掌握腹腔灌洗手術(shù)適應(yīng)癥。

中醫(yī)治療，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療。

在AP急性發(fā)作期，可加用中藥湯劑胃管注入或灌腸，以通腑泄熱，緩解腸麻痹，中醫(yī)辯證分型如下：

5.1 肝膽濕熱證 患者腹痛暴作，急躁易怒，每因情志因素而加重，口干口苦，大便干結(jié)難解，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。治當(dāng)疏肝利膽，清熱利濕通腑，處方清胰湯加減。

5.2 濕熱內(nèi)蘊證 患者腹痛暴作，腹脹較甚，拒按，大便數(shù)日未解，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。治當(dāng)清熱利濕通腑，處方大承氣湯加減。

5.3 氣滯血瘀證 患者腹痛暴作，兼有腹脹，拒按，甚至腹部有青紫瘀斑，大便干結(jié)難解，舌質(zhì)紅，邊有紫氣，苔膩，脈弦。治當(dāng)清熱理氣，活血化瘀，處方膈下逐瘀湯加減。

另外，上海第一人民醫(yī)院，巫協(xié)寧等使用奧曲肽和柴芍承氣湯（柴胡10 g、白芍10 g、黃芩10 g、枳實10 g、厚樸10 g、玄明粉10 g沖、生大黃lO g后下）促使胃腸道蠕動功能增強，丹參液治療重癥胰腺炎，取得了較好的療效，并對其作用機制作了探討。

6、療效分析

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。痊愈：癥狀體征全部消失，相關(guān)輔助檢查指標(biāo)及影像檢查包括CT，恢復(fù)正常；顯效：癥狀體征明顯改善，相關(guān)輔助檢查指標(biāo)及影像檢查包括CT，恢復(fù)接近正常范圍（>50%）；有效：癥狀體征大多有好轉(zhuǎn)，相關(guān)輔助檢查指標(biāo)及影像檢查包括CT，較入院時有些恢復(fù)（50%），但未恢復(fù)正常；無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)，或加重，甚至死亡，相關(guān)輔助檢查指標(biāo)及影像檢查包括CT，與入院時無變化甚或加重。

7、討論

對已經(jīng)確診的AP患者，目前首先采用的是內(nèi)科保守治療，極少數(shù)的重癥患者，需采用外科手術(shù)干預(yù)，單純的西醫(yī)治療AP的方法與手段，在單純西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥治療，經(jīng)臨床及實驗驗證，中西醫(yī)結(jié)合治療組療效明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)治療組。中醫(yī)認(rèn)為，急性胰腺炎的病機主要是肝郁氣滯、肝膽脾胃實熱等所致，根據(jù)“六腑以通為用”的原則，采用通下攻里、清熱解毒與活血化瘀并用的法則，治療AP取得了較好的療效。膈下逐瘀湯方，以桃仁、丹皮、赤芍、川芎、紅花、當(dāng)歸、五靈脂活血化瘀，改善胰腺微循環(huán)，元胡、烏藥、香附理氣止痛，枳殼降逆消痞，甘草調(diào)和諸藥，全方清熱理氣，活血通腑，能很好地改善胰腺微循環(huán)，促進(jìn)胰腺炎癥修復(fù)。另外，芒硝具有瀉熱通便，潤燥軟堅，清熱除濕、破血通經(jīng)、消腫療瘡的作用，其外敷能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，能有效清除腸胃積氣積液，清除腸胃內(nèi)細(xì)菌及毒素，故芒硝外敷治療急性胰腺炎療效好，它能消除腹脹，同時具有抑菌抗感染，改善腸道微循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動，增加腸粘膜血流量，防止腸內(nèi)致病菌過多繁殖和粘附，松弛oddi氏括約肌，有利于胰腺炎及胰周器官早期恢復(fù)并行使其生理功能。故中西醫(yī)結(jié)合治療AP療效好。

8、對策

急性胰腺炎（AP）是急腹癥中最棘手的疾病之一，中西醫(yī)結(jié)合治療彌補了單一西醫(yī)治療此方面的不足，王秀娟等運用中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎有效率達(dá)94.87%，明顯優(yōu)于單一西醫(yī)治療的對照組。各種資料表明，中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺炎治愈率高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。當(dāng)然，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎，亦有不足之處，在中醫(yī)辨證分型及中藥湯劑的選擇，仍需不斷實踐總結(jié)，并加以規(guī)范，使其更充分地發(fā)揮中醫(yī)中藥特色優(yōu)勢，更好地為廣大患者服務(wù)。