張曉瑋ZHANG Xiaowei

劉晶哲1LIU Jingzhe

羅朝峰1LUO Chaofeng

劉 東1LIU Dong

張永春2ZHANG Yongchun

潘紀(jì)戍2PAN Jishu

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)肺血管炎的少見(jiàn)CT表現(xiàn)

張曉瑋1ZHANG Xiaowei

劉晶哲1LIU Jingzhe

羅朝峰1LUO Chaofeng

劉 東1LIU Dong

張永春2ZHANG Yongchun

潘紀(jì)戍2PAN Jishu

目的探討CT診斷抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)肺血管炎的少見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)。資料與方法回顧性分析37例ANCA相關(guān)肺血管炎患者的高分辨率CT表現(xiàn)。結(jié)果37例患者中，18例韋氏肉芽腫?。╓G），9例變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS），10例顯微鏡下多血管炎（MPA）。WG患者中，1例僅表現(xiàn)為兩肺淋巴肺血管束增粗，17例每例有1～11個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣清楚。CSS患者5例出現(xiàn)磨玻璃影。MPA患者中，1例出現(xiàn)禮花彈樣反暈征，9例表現(xiàn)為云絮樣滲出、磨玻璃影和部分實(shí)變。結(jié)論與ANCA相關(guān)的肺血管炎CT影像具有多樣性，認(rèn)識(shí)其少見(jiàn)CT表現(xiàn)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢測(cè)，可以避免誤診。

肺血管炎；CT影像診斷；ANCA相關(guān)肺血管炎

肺血管炎通常是系統(tǒng)血管炎的肺部表現(xiàn)，也可能是僅累及肺部的血管炎，或繼發(fā)于膠原血管病的血管炎[1]。系統(tǒng)血管炎可以造成全身性的多臟器損害，幾乎所有的系統(tǒng)血管炎均可累及肺[2]。Wegener肉芽腫（WG）、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征, CSS）、顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangiitis, MPA）統(tǒng)稱(chēng)為抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）相關(guān)血管炎。ANCA是肺部最常見(jiàn)的血管炎，其臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，均無(wú)特異性。目前，臨床對(duì)ANCA相關(guān)血管炎少見(jiàn)影像學(xué)征象認(rèn)識(shí)不足，易誤診，延誤治療。本研究旨在分析ANCA相關(guān)肺血管炎的少見(jiàn)CT表現(xiàn)，以提高診斷正確率，為臨床鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2006-01～2012-12清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院華信醫(yī)院和衛(wèi)生部北京醫(yī)院收治的46例經(jīng)病理檢查或免疫實(shí)驗(yàn)室檢查確診的系統(tǒng)血管炎患者，其中ANCA相關(guān)肺血管炎37例，男20例，女17例；年齡15～82歲，平均（57.5±18.2）歲，均經(jīng)尸檢、開(kāi)胸活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢及免疫實(shí)驗(yàn)室ANCA陽(yáng)性證實(shí)。11例有不同程度的發(fā)熱（37.5～38.0℃），其中3例曾診斷為肺炎，8例發(fā)燒伴肌肉疼痛。12例咳嗽，其中9例有咯血或咳痰帶血絲。3例哮喘中2例伴嗜酸粒細(xì)胞增高，2例伴肺水腫。6例以腎功能損害就診，3例以肢體紅疹就診。結(jié)合臨床、病理和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，37例中，18例WG[開(kāi)胸活檢3例、經(jīng)皮肺粗針活檢8例、胞質(zhì)型ANCA（C-ANCA）、絲氨酸蛋白酶-3（PR3）陽(yáng)性7例]。9例CSS[開(kāi)胸活檢2例、經(jīng)皮粗針活檢2例，核周型ANCA（P-ANCA）陽(yáng)性5例]。10例MPA[尸檢2例、開(kāi)胸活檢3例，P-ANCA、髓過(guò)氧化酶（MPO）陽(yáng)性5例]。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery CT750 HD掃描儀和GE Bright Speed 16層螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，掃描范圍肺尖上1 cm至膈下3 cm。掃描參數(shù)：層厚5 mm，重建間隔1.25 mm，管電壓120 kV，管電流150 mA。所有圖像均傳入PACS系統(tǒng)，由2名影像學(xué)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行觀察，意見(jiàn)不一致時(shí)討論達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 WG的CT表現(xiàn) 18例WG中，1例僅表現(xiàn)為淋巴血管束增粗，葉間裂可見(jiàn)微小結(jié)節(jié)（圖1）；1例血管束增粗伴多發(fā)肺結(jié)節(jié)；3例不規(guī)則腫塊伴多發(fā)結(jié)節(jié)（圖2）；2例肺亞段實(shí)變伴多發(fā)結(jié)節(jié)；8例兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，直經(jīng)0.5～3.0 cm；2例出現(xiàn)斑片樣磨玻璃影后出現(xiàn)小結(jié)節(jié)；1例初期為孤立性結(jié)節(jié)，發(fā)展為兩肺3～4個(gè)結(jié)節(jié)，部分出現(xiàn)空洞。17例中每例有1～11個(gè)結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)邊緣清楚。10例以結(jié)節(jié)為主（圖3）。5例出現(xiàn)空洞，2例空洞伴小氣-液平，3例空洞結(jié)節(jié)邊緣伴粗條索影，5例結(jié)節(jié)邊緣呈磨玻璃影。

2.2 CSS的CT表現(xiàn) 9例CSS中，2例結(jié)節(jié)后出現(xiàn)纖維化，4例出現(xiàn)斑片、磨玻璃影后出現(xiàn)結(jié)節(jié)，1例治療中出現(xiàn)磨玻璃影，小葉間隔增厚表現(xiàn)為肺水腫、大結(jié)節(jié)伴厚壁光滑空洞（圖4），2例主要表現(xiàn)為實(shí)變和磨玻璃影。

2.3 MPA的CT表現(xiàn) 10例MPA中，1例早期右肺出現(xiàn)中央為磨玻璃影，周邊圍繞一圈禮花彈樣反暈征（圖5A），而后逐漸發(fā)展為兩肺大片滲出性實(shí)變影（圖5B）。9例主要表現(xiàn)為云絮樣滲出、磨玻璃影和部分實(shí)變，其中7例胸膜下清晰，1例免疫實(shí)驗(yàn)室確診5個(gè)月后，復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)兩肺散在片狀磨玻璃影，1例表現(xiàn)為不規(guī)則磨玻璃影，1例斑片影伴支氣管擴(kuò)張，4例肺多發(fā)小片狀磨玻璃影和實(shí)變影，兩肺多發(fā)實(shí)性伴胸腔積液。

圖1 患者男，76歲，WG。A. CT冠狀位示肺血管束明顯增粗（箭）；B.橫斷面示肺血管束明顯增粗（箭）；C.冠狀位示治療4年后血管束恢復(fù)正常（箭）；D.橫斷面示治療4年后血管束恢復(fù)正常（箭）

圖2 患者男，39歲，WG。A.左肺尖段見(jiàn)結(jié)節(jié)暈征（箭）；B.右肺中葉內(nèi)側(cè)段見(jiàn)梭形腫塊（箭）；C.右下肺見(jiàn)圓形結(jié)節(jié)（箭）和胸膜下見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)（箭頭）；D.治療后腫塊基本消失，出現(xiàn)索條和少量實(shí)變影（箭）

圖3 患者女，15歲，WG。A.左肺尖段圓形結(jié)節(jié)四周伴少量斑片樣磨玻璃影（箭）；B.不規(guī)則結(jié)節(jié)，伴空洞、粗條索影，洞壁不規(guī)則（箭）

圖4 患者男，82歲，CSS。A.肺磨玻璃影伴葉間積液、胸腔積液（箭）；B.治療后出現(xiàn)結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)伴空洞（箭）

圖5 患者女，66歲，MPA。A.右肺上葉中央呈低密度磨玻璃影，周?chē)h(huán)繞圈禮花彈樣反暈征（箭）；B. 6周后復(fù)查示反暈征增大（箭）；C.右肺碎石征（箭）；D.尸檢病理呈彌漫性肺泡出血，證實(shí)為MPA（HE, ×200）

3 討論

3.1 血清學(xué)檢測(cè)對(duì)ANCA相關(guān)肺血管炎的診斷意義血管炎病因尚未明確，可能與遺傳、環(huán)境、感染、藥物等因素有關(guān)[3,4]，目前一般認(rèn)為其屬于自身免疫性系統(tǒng)疾病。血管炎有多種，其中ANCA檢測(cè)對(duì)WG、CSS和MPA具有相對(duì)特異性，故統(tǒng)稱(chēng)為ANCA相關(guān)血管炎，ANCA是監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標(biāo)，其滴度通常與血管炎的活動(dòng)度有關(guān)[2,5]；其病理機(jī)制是白細(xì)胞對(duì)血管壁的浸潤(rùn)和血管壁的壞死性變化。中性粒細(xì)胞破碎后釋放出酶和毒性氧化物，引起組織損傷，病理表現(xiàn)為血管內(nèi)膜增生，管壁纖維素樣壞死，血管周?chē)w維化，管腔狹窄或阻塞[6]。

ANCA分兩型：一種為C-ANCA，其發(fā)生反應(yīng)的主要抗原是PR3，C-ANCA聯(lián)合PR3診斷WG的特異度較高（＞90%）；另一種為P-ANCA，其發(fā)生反應(yīng)的主要抗原是MPO，P-ANCA和MPO陽(yáng)性多提示MPA或CSS，其特異度分別為70%、80%[1,2]。

ANCA是臨床和影像學(xué)表現(xiàn)外的重要診斷和鑒別診斷方法。本組1例62歲男性，持續(xù)37.6～38.0 ℃，明顯肌肉疼痛，CT表現(xiàn)為斑片影伴支氣管擴(kuò)張，經(jīng)2個(gè)月抗感染治療后，炎癥有所吸收，但癥狀未緩解。肌電圖檢查不能解釋肌肉病變，而P-ANCA陽(yáng)性，經(jīng)影像科醫(yī)師會(huì)診考慮系統(tǒng)血管炎，臨床采用免疫抑制劑治療，發(fā)熱、肌肉疼痛等癥狀消失，提示ANCA是診斷ANCA相關(guān)血管炎的重要手段，即使影像學(xué)不能提供足夠的依據(jù)，也應(yīng)考慮系統(tǒng)血管炎的可能。

3.2 肺血管炎中WG少見(jiàn)影像的探討 WG累及上呼吸道、下呼吸道及腎臟等多個(gè)系統(tǒng)，是肺血管炎中相對(duì)常見(jiàn)的疾病，約占肺血管炎的90%，WG中80%伴腎小球腎炎[7]。小動(dòng)靜脈壞死性血管炎、壞死性肉芽腫炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是WG的主要病理表現(xiàn)；其影像學(xué)表現(xiàn)可以同期或不同期出現(xiàn)，形態(tài)各異[8]。CT掃描可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線(xiàn)檢查不能觀察到的小結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)空洞[9]，病變主要為隨機(jī)分布，90%表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，通常為兩肺多發(fā)，胸膜下分布明顯，結(jié)節(jié)壁光滑或不規(guī)則，結(jié)節(jié)大小不一，直徑3～6 cm，結(jié)節(jié)數(shù)量一般不超過(guò)10個(gè)，50%的結(jié)節(jié)和腫塊可以出現(xiàn)不規(guī)則的厚壁或薄壁空洞，如合并肺出血?jiǎng)t表現(xiàn)為磨玻璃影、肺實(shí)變、結(jié)節(jié)和腫塊，可以出現(xiàn)暈征。少數(shù)實(shí)變可以累及整個(gè)肺葉，也可以是胸膜下楔形變，類(lèi)似肺梗死等[10]。WG的CT表現(xiàn)多樣，結(jié)合C-ANCA和PR3檢測(cè)，90%的患者可以做出正確診斷[2]，對(duì)于少見(jiàn)的WG的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診的患者應(yīng)采取組織活檢。本組有1例CT影像僅表現(xiàn)為淋巴血管束增粗，后經(jīng)活檢證實(shí)為WG，確診后經(jīng)治療恢復(fù)正常。Martinez等[11]在討論WG的少見(jiàn)CT表現(xiàn)時(shí)認(rèn)為，雖然WG主要累及肺的中、小血管，但也以可累及大血管，此時(shí)血管壁及其周?chē)娜庋磕[性炎癥可能是血管束增粗的原因。

3.3 MPA的早期影像學(xué)診斷 MPA是一種主要累及小血管（如毛細(xì)血管、微小靜脈或微小動(dòng)脈）無(wú)免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微小靜脈，故稱(chēng)為MPA。目前認(rèn)為MPA為獨(dú)立的系統(tǒng)性壞死性血管炎[5]，患者男性多見(jiàn)，男女比約為2∶1，多在50～60歲發(fā)病，國(guó)外發(fā)病率為1/10萬(wàn)～3/10萬(wàn)，我國(guó)的發(fā)病率尚不清楚[5]。

肺部損害發(fā)生時(shí)50%的患者已出現(xiàn)肺泡壁毛細(xì)血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血。33%的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血、發(fā)熱、體重下降、皮膚病變、周?chē)窠?jīng)炎、胃腸道出血、腎小球腎炎和肺-腎綜合征[1,2]。臨床如出現(xiàn)原因不明的血尿、發(fā)熱、咳嗽、咯血及肺部陰影，尤其是臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性腎炎的老年患者，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)ANCA。

本組1例66歲女性患者延誤診斷，以咳嗽、間斷血絲1個(gè)月就診，無(wú)其他全身疾病史，入院時(shí)高分辨率CT右肺上葉呈典型的禮花彈樣反暈征和少量碎石征，曾考慮肺蛋白沉著癥。半個(gè)月后復(fù)查病變無(wú)吸收，并稍有增多，且左肺出現(xiàn)小斑片影，因無(wú)臨床體征和病史資料，又曾考慮為慢性過(guò)敏性炎癥或肺泡癌而延誤診斷。反暈征最初報(bào)道見(jiàn)于隱原性機(jī)化性肺炎，其后在多種肺部疾病中發(fā)現(xiàn)，也曾在WG中出現(xiàn)[12,13]，提示當(dāng)出現(xiàn)類(lèi)似禮花彈樣反暈征等表現(xiàn)而無(wú)明顯臨床體征時(shí)，應(yīng)考慮ANCA相關(guān)肺血管炎的可能，及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。研究證明，經(jīng)治療90%的MPA患者可得到改善，75%的患者能完全緩解，治療后2.5年生存率約為74%～75%[5]。文獻(xiàn)報(bào)道12例合并彌漫性肺出血患者，均表現(xiàn)為經(jīng)典的肺-腎綜合征（急性腎衰竭+急性嚴(yán)重肺泡血）[12,14]。肺血管炎合并進(jìn)展性腎損害，如不及時(shí)治療生存期可能只有半年，本例患者早期臨床無(wú)肺外表現(xiàn)，延誤了診斷，其生存期僅為3個(gè)月，死后尸檢病理證實(shí)為MPA并彌漫肺出血。

綜上所述，肺血管炎的CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣，對(duì)于不常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，在排除腫瘤、炎癥及其他肺出血疾病時(shí)，應(yīng)考慮肺血管炎的可能，進(jìn)行ANCA相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，早期正確診斷，合理治療，以延長(zhǎng)患者生存期。

[1] 王辰. 肺栓塞. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 485-498.

[2] 劉鴻瑞. 肺非腫瘤性疾病診斷病理學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 252-261.

[3] Bosch X, Guilabert A, Font J. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet, 2006, 368(9533): 404-418.

[4] Chen YX, Yu HJ, Ni LY, et al. Propylthiouracil-associated antineutrophil cytoplasmic autoantibody-positive vasculitis: retrospective study of 19 cases. J Rheumatol, 2007, 34(12): 2451-2456.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 顯微鏡下多血管炎診斷及治療指南. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2011, 15(4): 259-261.

[6] 曹然, 汪東方. ANCA相關(guān)性小血管炎性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2004, 20(z2): 30-31.

[7] Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging: pulmonary and cardiovascular radiology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia: 2011: 518-528.

[8] 何云飛, 杜麗云. 肺臟韋格納肉芽腫病的影像學(xué)表現(xiàn). 中國(guó)CT和MRI雜志, 2011, 9(3): 38-39, 61.

[9] Lohrmann C, Uhl M, Kotter E, et al. Pulmonary manifestations of wegener granulomatosis: CT findings in 57 patients and a review of the literature. Eur J Radiol, 2005, 53(3):471-477.

[10] 馬勒. 肺部疾病放射影像與病理對(duì)照. 北京: 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2006: 336-344.

[11] Martinez F, Chung JH, Digumarthy SR, et al. Common and uncommon manifestations of Wegener granulomatosis at chest CT: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2012, 32(1): 51-69.

[12] Horger M, Einsele H, Schumacher U, et al. Invasive pulmonary aspergillosis: frequency and meaning of the "hypodense sign" on unenhanced CT. Br J Radiol, 2005, 78(932): 697-703.

[13] Marchiori E, Zanetti G, Hochhegger B, et al. Reversed halo sign on computed tomography: state-of-the-art review. Lung, 2012, 190(4): 389-394.

[14] 林毅, 鄭文潔. ANCA相關(guān)性小血管炎合并彌漫性肺泡出血12例分析. 北京醫(yī)學(xué), 2008, 30(9): 524-526.

（責(zé)任編輯 唐 潔）

Rare CT Findings of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody Associated Pulmonary Vasculitis

PurposeTo explore the rare CT findings of antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated pulmonary vasculitis.Materials and MethodsThe high resolution CT findings of 37 patients with ANCA associated pulmonary vasculitis were retrospectively analyzed.ConclusionCT findings of ANCA associated pulmonary vasculitis are diverse, understanding its rare CT findings and combining laboratory examination can avoid misdiagnosis.ResultsIn 37 patients, 18 cases were Wegener's granulomatosis (WG), 9 cases were Churg-Strauss syndrome (CSS), 10 cases were microscopicpolyangiitis (MPA). In 18 cases of WG, 1 case show ED only lymphatic lungs pulmonary vascular bundle thickening, 17 cases had 1 to 11 nodules with clear edge. 5 cases of CSS appeared ground-glass opacities. In 10 cases of MPA, 1 case showed display shell like reversed halo sign, 9 cases showed patchy exudation, ground-glass opacity and consolidation at part of lesions.

Pulmonary vasculitis: Imaging diagnosis by CT; ANCA-positive vasculitides

1. 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院華信醫(yī)院放射科北京 100016

2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科 北京 100730

張曉瑋

Department of Radiology, Hua Xin Hospital First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100016, China

Address Correspondence to: ZHANG Xiaowei

E-mail: XCTMRI1981@163.com

R543；R445.3

2013-07-24

修回日期：2013-09-22

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第9期：702-705

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 702-705

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.020