肘靜脈壓與中心靜脈壓的相關(guān)性分析

唐梅宗 毛德蓮 吳國(guó)友

(廣西合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536100)

中心靜脈壓是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，是判斷機(jī)體血容量和心功能較好的指標(biāo)(正常值為6～12 cmH2O)，是目前臨床上搶救治療危重病人最常用的監(jiān)測(cè)方法［1］。但由于監(jiān)測(cè)CVP需要進(jìn)行深靜脈穿刺置管術(shù)，一般選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，該技術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)和難度，大多數(shù)是由麻醉師或者經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行，大大限制了該技術(shù)的臨床應(yīng)用，特別在基層醫(yī)院，對(duì)急危重病人的搶救大為不利，故此有關(guān)以外周靜脈壓監(jiān)測(cè)替代中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的研究受到關(guān)注。外周靜脈壓(peripheral venous pressure，PVP)是(除右心房及胸腔大靜脈外的)肢體、器官靜脈壓，正常值可因測(cè)量部位不同而異，臨床上常選用上肢肘正中靜脈、頭靜脈或貴要靜脈。本研究對(duì)100例病人選擇鎖骨下靜脈監(jiān)測(cè)CVP，選擇肘正中靜脈監(jiān)測(cè)PVP，進(jìn)行自身對(duì)照研究，樣本量較大，更能進(jìn)一步地確定CVP與PVP的關(guān)系，為用PVP替代CVP監(jiān)測(cè)提供更具科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選用2011年4月至2011年12月在本院腫瘤科的住院病人100例，其中男41例，女59例，年齡22～80歲，平均年齡(51.97±10.86)歲;直腸癌27例，結(jié)腸癌22例，乳腺癌25例，肝癌3例，胃癌8例，肺癌6例，鼻咽癌3例，淋巴瘤3例，食道癌3例。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

1.2.1 CVP的監(jiān)測(cè) 全部病例均經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，建立靜脈輸液通道，觀察輸液通暢后摘下輸液瓶置瓶口朝上，觀察輸液管內(nèi)液面下降至不再下降時(shí)，測(cè)量液面與穿刺點(diǎn)之間的垂直高度為CVP值，測(cè)壓液用0.9%生理鹽水，測(cè)壓前將標(biāo)尺的零點(diǎn)置于腋中線第四肋間右心房水平。

1.2.2 EVP的監(jiān)測(cè) 全部病例通過上肢肘正中靜脈穿刺置入18號(hào)留置針，建立靜脈輸液通道，觀察輸液通暢后摘下輸液瓶置瓶口朝上，觀察輸液管內(nèi)液面下降至不再下降時(shí)，測(cè)量液面與穿刺點(diǎn)之間的垂直高度為EVP值，測(cè)壓液用0.9%生理鹽水。測(cè)壓時(shí)患者取平臥位，使上臂外展與軀體呈45°～60°角，穿刺點(diǎn)與右心房在同一平面。

1.2.3 測(cè)量方法 同一病人每次同時(shí)測(cè)量 CVP和EVP，每天測(cè)量1次，每人測(cè)量1～3次，每次測(cè)量時(shí)病人生命體征均處于正常，不使用影響血管舒縮的藥物及引起心肌收縮的藥物，排除其他影響因素。

2 結(jié) 果

193例次CVP和EVP測(cè)定結(jié)果比較見表1，EVP與CVP呈直線正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=0.6412，相關(guān)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P＜0.01，EVP與CVP有高度顯著相關(guān)性，回歸方程為CVP=3.132+0.463EVP。

表1 193例次CVP和EVP測(cè)定結(jié)果比較(±s，cmH2O)

表1 193例次CVP和EVP測(cè)定結(jié)果比較(±s，cmH2O)

注:表中d值為EVP－CVP之差。

項(xiàng)目n(±s)CVP193 6.868 9±0.955 7 EVP1938.072 5±1.3238 d 值1.203 6±1.021 5 r 0.641 2

3 討 論

3.1 EVP替代CVP的臨床意義 CVP是反映右心功能的一個(gè)重要間接指標(biāo)，對(duì)于判斷機(jī)體的循環(huán)血量和右心功能具有重要意義，對(duì)指導(dǎo)臨床診治具有重要的參考價(jià)值，特別是持續(xù)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化，更具指導(dǎo)意義［2］。但CVP的監(jiān)測(cè)是一種有創(chuàng)操作，必須在深靜脈穿刺置管后方能進(jìn)行，該操作侵入性大，并發(fā)癥多。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率達(dá)16.4%［3］。EVP監(jiān)測(cè)與CVP監(jiān)測(cè)相比，侵入性小，方法簡(jiǎn)單易行，病人痛苦小，并發(fā)癥少，便于觀察和護(hù)理，可在任何情況下進(jìn)行，有利于輸液管理和便于術(shù)者操作。測(cè)定PVP(EVP)可以了解心臟的排血功能、上腔靜脈有無(wú)受壓及機(jī)體血容量等情況，對(duì)于指導(dǎo)輸血、輸液及防止心臟負(fù)荷過量、應(yīng)用利尿藥物等均有重要意義［4］。

3.2 PVP(EVP)替代CVP的可行性 周圍靜脈壓(PVP)是指在右心房水平上測(cè)量得到的靜脈壓，主要通過監(jiān)測(cè)肘正中靜脈壓(EVP)、貴要靜脈壓、頭靜脈壓或腕背靜脈壓(DCVP)等所得，EVP正常值為3～14.5 cmH2O。早年王小軍等［5］對(duì)PVP替代CVP的可行性開展研究分析，尋找其相關(guān)系數(shù)來(lái)判斷CVP值的準(zhǔn)確性，對(duì)47例次的測(cè)壓數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸與相關(guān)分析，得出其回歸方程為CVP=－0.6+0.58 PVP，r=0.56，P＜0.01，PVP與CVP呈顯著相關(guān)，認(rèn)為在搶救重癥患者，尚未建立CVP監(jiān)測(cè)或無(wú)法監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，可以快速測(cè)定PVP以指導(dǎo)輸血、輸液。楊冬仙等［6］對(duì)36例全麻手術(shù)病人在麻醉前及麻醉后30min、60min、麻醉結(jié)束4個(gè)時(shí)段監(jiān)測(cè)CVP和PVP，采用回歸與直線相關(guān)分析，得出麻醉前CVP與PVP的回歸方程為CVP=0.5696 PVP+0.174(R2=0.634)，麻醉后CVP與PVP回歸方程為CVP=0.7710 PVP+0.1337(R2=0.831)。本研究對(duì)100例病人通過肘靜脈穿刺同時(shí)實(shí)施CVP與EVP監(jiān)測(cè)，得出兩者之間的回歸方程為CVP=3.132+0.463EVP(r=0.641 2)，P＜0.01，兩者呈顯著性相關(guān)。馬家駿等［7］曾對(duì)小兒頸外靜脈壓與中心靜脈壓的關(guān)系研究，得出CVP=頸外靜脈壓－2cmH2O，雖然只針對(duì)小兒，但也反映了外周靜脈壓與 CVP的相關(guān)性。張海鵬等［8］對(duì)11例心胸外科手術(shù)后病人進(jìn)行CVP與DCVP(腕背靜脈壓)相關(guān)性研究，得出相關(guān)回歸方程為CVP=0.978×(DCVP)－1.913，r=0.964，P＜0.01，二者呈高度正相關(guān)。本研究與其他文獻(xiàn)的研究結(jié)果均顯示，CVP與PVP兩者始終保持著高度的相關(guān)性，通過持續(xù)監(jiān)測(cè)PVP，間接得出CVP，既方便又簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，病人痛苦輕，且外周靜脈穿刺所用材料較中心靜脈穿刺所用材料便宜，因此也大大減輕了病人的住院費(fèi)用，所以用PVP替代CVP監(jiān)測(cè)是可行的。

3.3 影響PVP的因素 影響PVP的因素很多，其中外周阻力是影響PVP的最大因素，與血管管徑成反比，小靜脈壓力一般高于大靜脈［9］。應(yīng)用麻醉藥后可使外周靜脈回心血量增加，使PVP值降低而CVP改變不明顯，糖尿病病人的PVP與CVP差值大于血糖正常者。心功能不全會(huì)使CVP升高，引起靜脈回流減慢，導(dǎo)致PVP升高，休克時(shí)PVP降低［10］。由于上、下腔靜脈與周圍大靜脈相連，因此影響CVP的因素均可以影響PVP，如胸腔內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓升高均可引起PVP升高。另外在測(cè)量PVP時(shí)應(yīng)使測(cè)壓管刻度零點(diǎn)與右心房保持在同一水平，平臥位時(shí)為患者去枕后上臂外展與軀干呈45°～60°，如取半臥位時(shí)，應(yīng)平抬手臂高度相當(dāng)于第二肋間進(jìn)行測(cè)量［11］。

大量研究證明，PVP與CVP存在高度的相關(guān)性，EVP屬于PVP的其中一種，且肘正中靜脈管徑較腕背靜脈大，更易穿刺成功，更接近上腔靜脈，監(jiān)測(cè)更快捷、方便、易行。因此本研究認(rèn)為，在緊急情況下或不具備深靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，可通過EVP監(jiān)測(cè)替代CVP以了解機(jī)體血容量和右心功能，快速指導(dǎo)診療工作，尤適宜于基層醫(yī)院及院前救治。目前對(duì)于PVP與CVP相關(guān)性研究?jī)H局限于抽樣研究，研究樣本均在100例以下，因此今后仍需更多大樣本、多病種、多狀況的病例研究支持，使PVP替代CVP更有科學(xué)依據(jù)，更好地在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］陳淑芳.心肺復(fù)蘇后護(hù)理多器官功能障礙綜合征的病情監(jiān)護(hù)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(2):292－293.

［2］傅一明.急救護(hù)理技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:129.

［3］董葉麗，陳 坤.外科手術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(6):565.

［4］張偉英.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:47－52.

［5］王小軍，陳曉英，趙 良.重癥患者中心靜脈壓與外周靜脈壓的關(guān)系［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1996，12(1):3－4.

［6］楊冬仙，楊鳳蘭，張迎偉，等.全身麻醉患者中心靜脈壓與周圍靜脈壓的自身對(duì)照研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7(8):567－571.

［7］馬家駿.小兒頸外靜脈壓與中心靜脈壓的關(guān)系［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，1989，5(4):209.

［8］張海鵬，朱金如，李樹軍，等.中心靜脈壓測(cè)定技術(shù)無(wú)創(chuàng)化的初步研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002，22(12):711.

［9］唐梅宗，吳國(guó)友.周圍靜脈壓測(cè)定術(shù)的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(5):535.

［10］馬如婭.護(hù)理技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:259.

［11］陳海燕，潘麗杰.肘靜脈壓監(jiān)測(cè)在急癥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(9B):50.