2種降糖方案對老年糖尿病患者的療效及生存質(zhì)量的評價

劉巧玲 孟云霞 孟潔

目前中國已經(jīng)步入老齡化社會，由于糖尿病隨年齡增長患病率逐漸增高，故老年糖尿病患者的人數(shù)增長尤為明顯［1］。老年糖尿病患者因并發(fā)癥、合并癥多，多數(shù)需胰島素治療［2-3］，但目前國內(nèi)外針對老年糖尿病患者胰島素聯(lián)合治療方案的優(yōu)化選擇尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，尤其是＞80歲的高齡患者。糖尿病治療的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式提出，對患者的生存質(zhì)量及其影響因素的研究，不僅能夠預(yù)測患病人群的健康狀況，評價疾病對患者的影響，還可用于臨床各種治療方案的評價，有利于采取針對性的治療措施，達(dá)到提高患者生存質(zhì)量的目的［4-5］。本研究旨在通過評價2種降糖方案對老年糖尿病患者療效及生存質(zhì)量的影響，為老年糖尿病患者篩選出有效的胰島素聯(lián)合治療方案，提高其生存質(zhì)量，改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年9月至2011年9月在連云港市第一人民醫(yī)院住院或門診治療的老年2型糖尿病患者126例，年齡均≥65歲，符合世界衛(wèi)生組織1999年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)，能完成生存質(zhì)量量表的測評。剔除各種應(yīng)激狀態(tài)如急性感染、急性心腦血管事件、消化道出血及惡性腫瘤等。隨機分為A組:甘精胰島素組72例，平均(80.5±6.0)歲，其中男39例，女33例;B組:預(yù)混胰島素組54例，平均(79.3±6.5)歲，其中男28例，女26例。2組的年齡、性別、實驗開始時體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平及并發(fā)癥、生存質(zhì)量評分均無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法 每5 d檢測每餐前、餐后2 h和睡前血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，最終FBG控制標(biāo)準(zhǔn)為≤7.0 mmol/L;如果任何一組餐后血糖控制不達(dá)標(biāo)，2hPBG≥10.0 mmol/L，聯(lián)用瑞格列奈1 mg，餐前服用;1周后監(jiān)測餐后血糖仍然≥10.0 mmol/L，加用阿卡波糖25～50 mg，餐前服用，分別在治療開始、治療3月、6月和12月時隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 降糖療效:測量FBG、2hPBG、HbA1c。

1.3.2 并發(fā)癥情況:記錄低血糖發(fā)生情況及微血管并發(fā)癥、心腦血管意外。

1.3.3 調(diào)查工具與內(nèi)容:第一部分為可能影響2型糖尿病的一般因素，包括年齡、學(xué)歷、婚姻、職業(yè)、經(jīng)濟狀況等。第二部分為生存質(zhì)量量表評分。采用中山醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室根據(jù)WHO-BREF結(jié)合中國國情，按照世界衛(wèi)生組織推薦程序而制訂的生存質(zhì)量中文版量表。該量表共26個條目，包含生理領(lǐng)域(7個條目)、心理領(lǐng)域(6個條目)、社會領(lǐng)域(3個條目)、環(huán)境領(lǐng)域(8個條目)及總體健康狀況和生存質(zhì)量(2個條目)。每條目得分最低1分，最高5分，滿分為130分，正向問題直接計1～5分，有些條目是負(fù)向問題，即得分越高，該條目反映的生存質(zhì)量越差，則采用反向計分，轉(zhuǎn)換方法為6減去該條目得分。最終得分越高，生存質(zhì)量越好。自評分滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效及并發(fā)癥的比較 2組經(jīng)治療12月后，F(xiàn)BG、2hPBG、HbA1c均達(dá)標(biāo)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);但3月時的達(dá)標(biāo)率，甘精胰島素組為81%，預(yù)混胰島素組為60%，甘精胰島素組較預(yù)混胰島素組高(P＜0.05)。低血糖發(fā)生率、心腦血管事件發(fā)生率，甘精胰島素組均較預(yù)混胰島素組低，而2組微量白蛋白異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表1。

表1 2組治療12月后療效及并發(fā)癥情況比較

2.2 2組生存質(zhì)量的比較 治療后，甘精胰島素組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、總體健康狀況評分及自評分、生存質(zhì)量總分均較治療前改善，預(yù)混胰島素組生存質(zhì)量總分亦較治療前改善，但低于甘精胰島素組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，結(jié)果見表2。

表2 2組生存質(zhì)量評分比較(±s，分)

表2 2組生存質(zhì)量評分比較(±s，分)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與甘精胰島素組比較，▲▲P＜0.01

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3 討論

20世紀(jì)70年代以來，隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，健康觀念的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，生命質(zhì)量逐漸引入醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，形成了健康相關(guān)生命質(zhì)量［6］。傳統(tǒng)的糖尿病療效評價指標(biāo)如血糖、HbA1c等并未能全面地體現(xiàn)人類的生物、心理和社會屬性，未能反映現(xiàn)代人對于生命質(zhì)量的追求。糖尿病治療的目的不僅僅是控制血糖的水平，更要緩解疾病的癥狀、延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的心理適應(yīng)，達(dá)到最終改善其生存質(zhì)量的目的。現(xiàn)代社會中人們認(rèn)識到生存質(zhì)量和生存時間同樣重要，而且生存質(zhì)量可以更綜合地評價疾病的影響［7］。對于老年患者來說，生存質(zhì)量的提高甚至比生存時間的延長更重要［8］。本研究在觀察2種降糖方案的降糖效果及安全性同時，評價2組治療前及治療后的生存質(zhì)量，采用的WHO QOL-BREF具有較好的信度與效度［9］。

本研究結(jié)果顯示，甘精胰島素與預(yù)混胰島素聯(lián)合瑞格列奈(聯(lián)合或不聯(lián)合阿卡波糖)的治療方案都有效地控制了FBG，又控制了PBG，降低了HbA1c，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但治療3月時，甘精胰島素組的血糖達(dá)標(biāo)率較預(yù)混胰島素組高，12月時甘精胰島素組的胰島素用量較預(yù)混胰島素組少，且低血糖、心腦血管發(fā)生率均較預(yù)混胰島素組低。

目前糖尿病最新的治療理念是:不僅要及早用藥，而且要聯(lián)合用藥，及早啟用基礎(chǔ)胰島素治療。美國糖尿病學(xué)會最新指南指出，當(dāng)生活干預(yù)聯(lián)合1種口服降糖藥血糖控制不佳時，及早啟用基礎(chǔ)胰島素治療是一種非常有效且簡單易行的方法，可顯著提高治療達(dá)標(biāo)率。而預(yù)混人胰島素中的中效胰島素是以六聚體形式與低精蛋白結(jié)合的結(jié)晶體，不溶于水，因而皮下注射后需要更長時間解離成單體。其起效時間為1～1.5 h，作用高峰在4～6 h，且局部吸收變異性大，大劑量時易發(fā)生夜間或凌晨低血糖，且注射時間不靈活［10］。本研究應(yīng)用的甘精胰島素，是能較好模擬基礎(chǔ)胰島素分泌的胰島素類似物，無峰值，控制了FBG，瑞格列奈及阿卡波糖降低PBG，通過與預(yù)混胰島素組比較，證實了甘精胰島素聯(lián)合口服藥物治療是一種較為簡單的模擬生理需要且安全的治療方案。

目前臨床醫(yī)生越來越強調(diào)糖尿病的安全達(dá)標(biāo)，即最大限度控制糖尿病及其慢性并發(fā)癥所帶來的危害，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量［11-12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甘精胰島素組治療后生存質(zhì)量改善，生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域及自我健康狀況、生存質(zhì)量總體評分及自我評分均得到提高，但在社會關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域方面變化不大。提示經(jīng)治療后血糖控制，患者疼痛、精力、行動等生理功能得到改善。甘精胰島素組與預(yù)混胰島素組治療前的生存質(zhì)量評分無統(tǒng)計學(xué)差異，經(jīng)治療后2組血糖均達(dá)標(biāo)，但甘精胰島素組生存質(zhì)量高于預(yù)混胰島素組，可能與甘精胰島素組患者的低血糖事件、心腦血管并發(fā)癥少，患者的心理健康改善及自我健康評價提高有關(guān)?；颊咧委熐昂笊鐣С旨碍h(huán)境領(lǐng)域得分變化不大，這也提示臨床醫(yī)生僅靠單純的藥物治療是不夠的，要同時提高患者的健康保健意識，適當(dāng)?shù)倪\動及鼓勵患者的社會交往并及時為患者提供相關(guān)的疾病信息等，從而全面提高患者的生存質(zhì)量。

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