（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，32歲，2010年12月9日因交通事故受傷，傷后1h至某醫(yī)院就診。主訴：外傷致右手疼痛，活動性出血1 h。查體：右手掌自諸掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)完全離斷。次日行左足第2趾，右足第2、3趾游離移植再造手指術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：予以右上肢及雙下肢氣囊止血帶，將右手充分清創(chuàng)，沿拇指殘端咬開，找到伸、屈肌腱及指固有神經(jīng)備用；另將第2、3指掌骨頭咬除，分別找到伸、屈肌腱及指固有神經(jīng)備用；將第4、5指短縮縫合，在鼻咽窩處作長約3cm弧形切口，逐層切開皮膚及淺筋膜，找到頭靜脈與橈動脈腕背支備用；在右足背行“S”型切口，逐層切開皮膚，在筋膜上找到大隱靜脈，銳性游離至第2、3趾分支，結(jié)扎分支，在第2、3趾跖趾關(guān)節(jié)近端行足底、足背橫切口，兩切口通達(dá)第1、2趾與2、3趾趾蹼處，足背橫切口中部與足背“S”型切口相連，將足背切口偏腓側(cè)皮瓣掀起，看到大隱靜脈分支進(jìn)入第2、3趾，切開深筋膜顯露趾短伸肌，切斷腱腹聯(lián)合處，顯露足背動脈。上下銳性游離，顯露第1跖背動脈及其分支動脈，切斷第1骨間肌，并切開足底顯露跖骨頭底部，將其偏脛側(cè)切斷結(jié)扎，并將右側(cè)第2、3趾固有神經(jīng)切斷后標(biāo)記備用，趾長屈肌腱切斷備用，在足背側(cè)找到第1跖背動脈的足底穿支，予以結(jié)扎。將伸肌腱切斷，在右足第2、3跖骨頸處截骨。同法將左足第2趾取下，再將兩足部傷口分別縫合。分別將右足第2、3跖骨頭與第2、3掌骨用克氏針固定，將左足第2趾中節(jié)趾骨與拇指近節(jié)指骨克氏針內(nèi)固定，分別吻合神經(jīng)、肌腱及血管，通血成功，再造指血運(yùn)良好，予皮片引流，縫合傷口。于2011年3月8日出院。出院診斷：右手五指離斷缺損。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

步入檢查室，神清，對答切題，查體合作。右腕部、右手及雙足遺留多處皮膚瘢痕。右手第1、2、3指足趾移植術(shù)后改變，移植足趾無功能。左足第2趾，右足第2、3趾及部分跖骨缺失。

2012年6月15日某醫(yī)院雙足X線片示：左足第2趾骨缺失（圖1），右足第2、3趾骨及跖骨中段以遠(yuǎn)缺失（圖 2）。

圖1 左足X線片

圖2 右足X線片

2 討 論

足弓在人體直立行走及負(fù)重時，其彈性能緩沖地面對身體所產(chǎn)生的震蕩，同時還有保護(hù)足底血管、神經(jīng)免受壓迫的作用。足弓由跗骨與跖骨借韌帶、關(guān)節(jié)聯(lián)結(jié)而成，分內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓。內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、第1～3楔骨和第1～3跖骨及其間的聯(lián)結(jié)共同構(gòu)成，外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨、第4～5跖骨及其間的聯(lián)結(jié)共同構(gòu)成，橫弓由骰骨、第1～3楔骨、第1～5跖骨的基底部及其間的聯(lián)結(jié)構(gòu)成。當(dāng)構(gòu)成足弓的骨結(jié)構(gòu)或韌帶被破壞后，足弓作用將受到影響，因此傷殘評定時要依據(jù)影像學(xué)資料來判斷[1]。

足趾再造手指術(shù)成功率的高低與血管吻合技術(shù)密切相關(guān)，同時，術(shù)后護(hù)理及觀察亦是不可或缺的一個環(huán)節(jié)。足趾再造手指通常應(yīng)達(dá)外形滿意、感覺好、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良或重建部分手功能，且對供區(qū)的破壞和影響不大[2]。

本例經(jīng)再造后，手功能恢復(fù)并不理想，這可能與患者右手損傷情況、手術(shù)時機(jī)的選擇以及自身身體狀況等多因素相關(guān)。鑒于本例右手手指完全離斷，損傷十分嚴(yán)重，術(shù)前院方已對患者及其家屬充分告知了手術(shù)難度及成功率，并在征得患者及其家屬的同意下實施手術(shù)。因此，本例術(shù)后右手功能恢復(fù)不理想等情況，患者及其家屬未提出異議。

若本例損傷后未行足趾再造指術(shù)，則根據(jù)手功能喪失比例計算，相當(dāng)于右手功能喪失90%。經(jīng)手術(shù)治療后，目前法醫(yī)檢見其右手1、2、3足趾移植后無功能，亦相當(dāng)于右手功能喪失90%，相當(dāng)于雙手功能喪失45%。由此可見，臨床所實施的手術(shù)并未加重其傷殘程度，故依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)4.8.10a）條之規(guī)定，評定為八級傷殘；移植術(shù)導(dǎo)致部分趾骨、跖骨缺失，經(jīng)鑒定，未造成雙足足弓結(jié)構(gòu)破壞，未達(dá)傷殘程度。

[1]《道路交通事故受傷人員傷殘評定》研究組.道路交通事故傷殘評定操作指南與實務(wù)研究[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2004：296.

[2]侯書健，程國良，方光榮，等.雙側(cè)第二足趾移植修復(fù)全手及全手指缺損[J].中華骨科雜志，2005，25（4）：205-207.