足弓結(jié)構(gòu)破壞的法醫(yī)鑒定問題探析

余秀華

足弓是人類所具有的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，可以分散上身重力、增強(qiáng)直立行走穩(wěn)定性、緩沖震動(dòng)及保護(hù)足底的血管和神經(jīng)。不同個(gè)體足弓形態(tài)不盡相同，大致分為正常足、高弓足和扁平足，因而同一損傷發(fā)生于不同足弓形態(tài)的個(gè)體中，造成足弓結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)形式也不同。

《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡作《分級(jí)》）對(duì)足弓傷殘?jiān)u定的有關(guān)條款，主要以足弓結(jié)構(gòu)部分或完全破壞為定殘依據(jù)，然而與之配套的指南中，對(duì)足弓結(jié)構(gòu)破壞程度的認(rèn)定方法卻未能涵蓋不同個(gè)體差異的足部殘情。故目前對(duì)不同足弓形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞程度缺乏統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，各方分歧較大，從而產(chǎn)生的鑒定結(jié)論差異也較大。筆者結(jié)合工作實(shí)際分析足弓的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用，剖析足弓評(píng)殘認(rèn)定中的問題并提出相關(guān)建議，以期能有益于足弓法醫(yī)臨床鑒定。

一、足弓的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用

“足弓”是指跗骨、跖骨及其骨關(guān)節(jié)借足韌帶、足肌、足底長短肌腱等輔助結(jié)構(gòu)連接形成向上拱起的弓形結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)外側(cè)縱弓和橫弓。[1]內(nèi)側(cè)縱弓是由跟骨、距骨、舟骨、第1～3楔骨和第1～3跖骨構(gòu)成，頂部位于距骨頭，弓形較高、較長，彈性大，活動(dòng)性也較大；外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨和第4～5跖骨構(gòu)成，頂部位于骰骨，弓形較矮、較短；橫弓由骰骨、第1～3楔骨和第1～5跖骨構(gòu)成，連接內(nèi)外縱弓，形成一個(gè)完整的穹窿。足弓形態(tài)的維持，除以上骨性結(jié)構(gòu)外，[2]跟舟跖側(cè)韌帶、跖腱膜、跖長、短韌帶、三角韌帶等及脛骨后肌、脛骨前肌、腓骨長、短肌、跟腱等這些輔助結(jié)構(gòu)，亦對(duì)維持足弓的穩(wěn)定起著重要作用，它們相互連接，形成一個(gè)穩(wěn)定強(qiáng)韌的弓形結(jié)構(gòu)，使人體能吸收和分散來自上身傳來的重力，從而使人能長距離行走、站立。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)遭受損傷破壞時(shí)，均有可能導(dǎo)致足弓形態(tài)的改變，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致足弓塌陷；足弓結(jié)構(gòu)一旦破壞，必然會(huì)影響人體的站立及行走。

二、《分級(jí)》中關(guān)于足弓損傷條款的認(rèn)定

表 足弓損傷等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

從《分級(jí)》有關(guān)條款中可以看出，足弓的傷殘等級(jí)主要依據(jù)足弓結(jié)構(gòu)部分或完全破壞來區(qū)分，根據(jù)《〈分級(jí)〉適用指南》（以下簡作《指南》）對(duì)“足弓結(jié)構(gòu)破壞”的定義，足弓結(jié)構(gòu)破壞的認(rèn)定方法有兩種：

一是足弓X線測(cè)量值異常，具體指內(nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角、前弓角和后弓角的度數(shù)不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍內(nèi)且與健側(cè)存在明顯差異，實(shí)踐中后弓角不大被關(guān)注，往往只測(cè)量前三個(gè)。內(nèi)側(cè)縱弓角正常參考范圍113°～130°，外側(cè)縱弓角正常參考范圍130°～150°，前弓角正常參考值為13°，內(nèi)外側(cè)縱弓角和前弓角中任一角度不在上述正常范圍內(nèi)的，視為相應(yīng)足弓結(jié)構(gòu)存在破壞；內(nèi)外側(cè)縱弓角均不在上述正常范圍內(nèi)的，理論上認(rèn)為橫弓結(jié)構(gòu)也必然破壞，則視為足弓結(jié)構(gòu)完全破壞。如健側(cè)內(nèi)側(cè)縱弓角125°、外側(cè)縱弓角147°、前弓角15°，患側(cè)內(nèi)側(cè)縱弓角136°、外側(cè)縱弓角150°、前弓角14°，患側(cè)內(nèi)側(cè)縱弓角較健側(cè)增大，且不在正常范圍內(nèi)，可認(rèn)定足內(nèi)側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)存在破壞，對(duì)照足弓結(jié)構(gòu)部分破壞的傷殘條款評(píng)定傷殘等級(jí)。若上述例子中，患側(cè)外側(cè)縱弓角為155°，前弓角為11°，內(nèi)外側(cè)縱弓角均比健側(cè)增大，且均不在正常范圍內(nèi)，前弓角也不在正常范圍內(nèi)，此時(shí)，可認(rèn)定足內(nèi)外側(cè)縱弓及橫弓結(jié)構(gòu)均存在破壞，對(duì)照足弓結(jié)構(gòu)完全破壞的傷殘條款評(píng)定傷殘等級(jí)。當(dāng)然實(shí)際鑒定中還需判斷是否存在相應(yīng)的損傷基礎(chǔ)，損傷結(jié)構(gòu)愈合改變與足弓測(cè)量值反映情況是否一致。只有符合科學(xué)邏輯的，才能作出傷殘?jiān)u定。具體各角的測(cè)量方法按《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/ZJD 0103006-2014）相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

二是維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷（攣縮、毀損、缺失）。上述兩種情況存在一種情況或兩者并存，均可認(rèn)定為足弓結(jié)構(gòu)存在破壞。

三、足弓損傷認(rèn)定中的問題及其分析

然而按照《指南》的上述操作方法，未能解決實(shí)際工作中的如下問題：

一是足弓測(cè)量值與健側(cè)存在明顯差異，應(yīng)如何把握？明顯差異的范圍為5%還是10%？，或差異值要求達(dá)到一定數(shù)值？

二是若健側(cè)測(cè)量值不在正常參考值范圍內(nèi)，如何評(píng)定足弓結(jié)構(gòu)的破壞？

三是若無法測(cè)量足弓各角度時(shí)，又如何評(píng)定足弓結(jié)構(gòu)破壞程度？

為了更好地分析上述問題，筆者將分為三種情況進(jìn)行闡述：

一是正常足，即傷前足弓角度均在正常參考值范圍以內(nèi)。對(duì)這些傷者的評(píng)殘，按照《指南》的上述規(guī)定操作處理：拍攝傷者雙足半負(fù)重側(cè)位X線片，進(jìn)而測(cè)量內(nèi)、外側(cè)縱弓角和前弓角，測(cè)量的角度與正常值比較，不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍以內(nèi)，視為足弓相應(yīng)結(jié)構(gòu)破壞。此時(shí)，因健側(cè)測(cè)量值在正常范圍內(nèi)，傷側(cè)與健側(cè)兩者角度當(dāng)然會(huì)存在差異，鑒于目前沒有明確的差異值范圍，故有專家認(rèn)為只要傷健側(cè)兩者角度存在差異，且傷側(cè)角度不在正常范圍的，即可認(rèn)定為足弓相應(yīng)結(jié)構(gòu)存在破壞，可按照破壞程度適用對(duì)應(yīng)條款評(píng)定傷殘等級(jí)。也有的專家認(rèn)為，[3]內(nèi)外側(cè)縱弓角傷健側(cè)差異值為10°或以上、前弓角差異值為3°以上方符合明顯差異的要求；有的專家認(rèn)為若要求傷健側(cè)足弓測(cè)量角度差異值需10°或以上，要求較為苛刻，提議根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算方法，一般認(rèn)為兩數(shù)據(jù)相差0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議按5%作為衡量傷健側(cè)角度差異。鑒此，筆者偏向最后一種觀點(diǎn)。若一足損傷，則傷側(cè)應(yīng)該與健側(cè)及臨床正常參考值對(duì)比；若雙足損傷，則與正常值相比。

二是高弓足，主要表現(xiàn)為足縱弓異常增高；扁平足，主要表現(xiàn)為足弓塌陷，這兩種足弓形態(tài)在人群中也占有一定比例，因而實(shí)際鑒定工作中也時(shí)常出現(xiàn)。筆者認(rèn)為，這兩種足弓形態(tài)因健側(cè)足弓的角度不在正常范圍內(nèi)，判定足弓的結(jié)構(gòu)破壞程度就不能以與正常參考值作為對(duì)比作為依據(jù)，只能與健側(cè)足弓的測(cè)量角度進(jìn)行對(duì)比，若內(nèi)側(cè)縱弓角或外側(cè)縱弓角與健側(cè)存在明顯差異的，認(rèn)定為對(duì)應(yīng)足弓結(jié)構(gòu)破壞，若兩者均存在明顯差異，認(rèn)定為足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，再適用對(duì)應(yīng)的條款評(píng)定傷殘等級(jí)。

三是對(duì)于無法測(cè)量足弓角度的情況，此時(shí)，可能有兩種原因造成。其一，因?yàn)樽愎鹘嵌鹊脑c(diǎn)無法獲?。ㄈ缭c(diǎn)骨質(zhì)缺損或部分原點(diǎn)骨折愈合后關(guān)節(jié)融合、骨質(zhì)邊緣不清），對(duì)這種情況，筆者認(rèn)為可以直接認(rèn)定足弓結(jié)構(gòu)破壞，至于破壞程度，視哪些足弓的原點(diǎn)無法獲取而定，如跟骰骨骨折并跟骰關(guān)節(jié)面缺損，治療后X線顯示跟骰骨骨質(zhì)邊緣不清、跟骰關(guān)節(jié)融合，外側(cè)縱弓角的原點(diǎn)無法獲取導(dǎo)致無法測(cè)量外側(cè)縱弓角的數(shù)值，此時(shí)建議認(rèn)定外側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)存在破壞，其他內(nèi)側(cè)縱弓及橫弓的認(rèn)定如此類推；若內(nèi)外側(cè)縱弓角及前弓角的原點(diǎn)均無法獲取，此時(shí)建議認(rèn)定足弓結(jié)構(gòu)完全破壞。其二，因?yàn)閭榘橛袊?yán)重足部皮膚、肌肉、韌帶損傷。此種損傷往往會(huì)造成足部攣縮畸形進(jìn)而導(dǎo)致無法拍攝正常的足弓半負(fù)重側(cè)位片，導(dǎo)致無法測(cè)量足弓角度。同時(shí)《指南》中關(guān)于足弓評(píng)殘指引也沒有對(duì)肌肉或韌帶等足弓輔助結(jié)構(gòu)的損傷程度作出明確的規(guī)定。筆者建議分兩種情況處理：其一，若損傷累及維持內(nèi)外側(cè)縱弓或橫弓弓形結(jié)構(gòu)重要部分的，建議認(rèn)定為對(duì)應(yīng)足弓結(jié)構(gòu)存在破壞。如彈簧韌帶（含跟舟內(nèi)上、內(nèi)下韌帶）是維持內(nèi)側(cè)縱弓的重要韌帶，有研究認(rèn)為切除此韌帶后產(chǎn)生平足畸形，若損傷引起彈簧韌帶損壞斷裂，則建議認(rèn)定為內(nèi)側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)存在破壞。除此之外，還有研究認(rèn)為，腓骨長肌腱是維持橫弓的強(qiáng)大力量，跖長、短韌帶是限制外側(cè)縱弓塌陷強(qiáng)有力因素，以上結(jié)構(gòu)的破壞對(duì)足弓形態(tài)的維持影響較大，建議按上述方法類推認(rèn)定相應(yīng)足弓結(jié)構(gòu)破壞，對(duì)照有關(guān)條款評(píng)定傷殘情況。其二，若損傷未明確涉及上述維持足弓形態(tài)結(jié)構(gòu)起著重要作用的部分，但卻在外觀上呈萎縮畸形的，此時(shí)，建議主要考慮足部形態(tài)破壞程度作為評(píng)殘依據(jù)，如足部損傷畸形造成足部1/3形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞的，建議認(rèn)定為足弓結(jié)構(gòu)部分破壞，比照足弓結(jié)構(gòu)部分破壞條款評(píng)定傷殘，一足損傷時(shí)，取健側(cè)作對(duì)比，雙足損傷時(shí)，建議參考大部分同性同齡人的足部大小平均值作對(duì)比；若損傷后遺留足部整體結(jié)構(gòu)外觀改變，此時(shí)勢(shì)必會(huì)伴有足部不適及行走不便的臨床癥狀，建議認(rèn)定足弓結(jié)構(gòu)全部破壞，比照一足足弓結(jié)構(gòu)全部破壞評(píng)定傷殘。

綜上，足弓結(jié)構(gòu)破壞的認(rèn)定，應(yīng)科學(xué)客觀，對(duì)于正常足，需同時(shí)符合不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍以內(nèi)，且與健則存在明顯差異，對(duì)于高弓足或扁平足，則側(cè)重以與健側(cè)存在明顯差異作為衡量足弓破壞的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于無法測(cè)量足弓角度的殘情，建議參考損傷基礎(chǔ)及實(shí)際損傷后果綜合判斷，比照對(duì)應(yīng)的條款予以評(píng)定傷殘等級(jí)。