馮 宇,梁 雪

(河北省廊坊市人民醫(yī)院麻醉科,河北廊坊,065000)

腹腔鏡手術(shù)是以二氧化碳?xì)怏w對(duì)腹腔進(jìn)行充盈來(lái)創(chuàng)造手術(shù)空間的微創(chuàng)手術(shù),其優(yōu)點(diǎn)為患者術(shù)后恢復(fù)快,手術(shù)美觀。從麻醉學(xué)的角度分析,腹腔鏡手術(shù)術(shù)中麻醉維持和術(shù)后蘇醒等麻醉生理與非腹部腔鏡手術(shù)麻醉存在著一定的區(qū)別,其全麻蘇醒期間患者可出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng),導(dǎo)致一系列的呼吸、循環(huán)等生理功能紊亂。躁動(dòng)的機(jī)制是以疼痛為主的多方面因素引起的,如果處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生心腦血管意外及全身重要臟器功能紊亂,危及生命,使患者圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛可降低躁動(dòng)的發(fā)生率。本研究比較單獨(dú)應(yīng)用地佐辛、氟比洛芬酯與聯(lián)合應(yīng)用地佐辛和氟比洛芬酯對(duì)預(yù)防患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期行腹部腔鏡手術(shù)患者90例(包括外科中上腹腔鏡手術(shù)以及婦科盆腔腔鏡手術(shù)),其中男43例,女47例,年齡35～45歲,體質(zhì)量60～70 kg,ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有病例均無(wú)高血壓病史、神經(jīng)或精神病史、不良嗜好、阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史、消化道病史及明顯心、腦、肝、肺、腎等臟器病史。手術(shù)時(shí)間1～1.5 h。將選中病例隨機(jī)分為4組(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ組),每組30人。

1.2 麻醉方法

本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)同意并備案,同時(shí)每位患者自愿簽署知情同意書(shū)。

術(shù)前用藥:所有患者均于麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)生命體征監(jiān)測(cè),同時(shí)開(kāi)放靜脈通路。輸注乳酸林格鈉注射液10～12mL/kg,并靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg之后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

麻醉誘導(dǎo):丙泊酚1.5mg/kg;舒芬太尼0.3 μ g/kg;順苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.15 mg/kg;面罩加壓給養(yǎng)3～5 min后經(jīng)口明視下氣管插管。插管成功后連接麻醉機(jī)(datex-ohmeda 7100),調(diào)節(jié)呼吸頻率1 0～14次/min;潮氣量8～1 2mL/kg,并使其EtCO2始終維持在3 5～40 mmHg之間。

術(shù)中維持:術(shù)中靠靜吸復(fù)合維持麻醉。插管后隨即吸入七氟烷,調(diào)節(jié)揮發(fā)罐刻度MAC維持0.7～ 0.8,靜脈泵入瑞芬太尼 6～ 8 μ g/(kg·h),使其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并維持在正常范圍內(nèi)。

術(shù)畢前10 min(腹腔沖洗時(shí)):Ⅰ組給予地佐辛(揚(yáng)子江制藥有限公司提供)5 mg;Ⅱ組給予地佐辛10 mg;Ⅲ組給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司提供)50 mg;Ⅳ組給予地佐辛5 mg,氟比洛芬酯50 mg。

拔管:當(dāng)手術(shù)進(jìn)行至撤鏡并縫皮時(shí),停止吸入七氟醚?？p皮結(jié)束時(shí)停止使用瑞芬太尼,待有明顯呼吸動(dòng)作后應(yīng)用肌松拮抗藥物。符合拔管指征后拔出氣管插管,并常規(guī)給予鎮(zhèn)吐藥物托烷司瓊2 mg。術(shù)后1 h連接PCIA陣痛設(shè)備。

1.3 觀察比較指標(biāo)

術(shù)畢拔管時(shí)記錄血壓變化(與病人基礎(chǔ)血壓相比,拔管時(shí)記錄血壓的收縮壓高于基礎(chǔ)血壓收縮壓的1/5為1分;2/5為2分;3/5為3分;4/5為4分。不超過(guò)基礎(chǔ)血壓收縮壓的 1/5為0分。

記錄并比較術(shù)畢至拔管的時(shí)間;術(shù)畢拔除氣管插管即刻及拔管后 5、10、30 min共4個(gè)時(shí)段4組患者Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分。術(shù)畢拔除氣管插管即刻及拔管后5、10、30 min時(shí)4組患者疼痛視覺(jué)評(píng)分量表(VAS)評(píng)分;拔除氣管插管后1 h時(shí)4組患者嘔吐視覺(jué)評(píng)分量表評(píng)分。

2 結(jié) 果

4組患者一般臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般臨床資料(±s)

表1 4組患者一般臨床資料(±s)

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Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅳ組分別與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組比較,拔管時(shí)血壓波動(dòng)情況明顯小于其他3組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 4組患者術(shù)畢拔管時(shí)血壓變化情況比較[分,n(%)]

Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組組間比較,術(shù)后患者拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組分別與Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組比較,術(shù)后患者拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組患者術(shù)畢至拔管的時(shí)間比較

4組患者拔除氣管插管即刻及拔管后5、10、30 min的Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分見(jiàn)表4。

Ⅰ組數(shù)值位于4.0以上呈遞增型,說(shuō)明有效鎮(zhèn)痛不足并鎮(zhèn)痛作用在遞減(P<0.05);Ⅱ組數(shù)值位于4.0以下呈遞減型,說(shuō)明鎮(zhèn)靜程度較深,在有效鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的作用下受試者呈抑制相。隨著有效血藥濃度的下降鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的程度在下降(P<0.05);Ⅲ組數(shù)值位于4.0以上呈遞減型,說(shuō)明有效鎮(zhèn)痛不足,并且NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛作用在起效(P<0.05);Ⅳ組數(shù)值位于4.0以上呈遞減型,并且各個(gè)時(shí)段數(shù)據(jù)均接近4.0數(shù)值,說(shuō)明在多模式鎮(zhèn)痛下地佐辛與氟比洛芬酯相結(jié)合較好地發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用(P<0.05)。

表4 4組各時(shí)段Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分

組間比較Ⅱ組與Ⅳ組術(shù)畢拔管后躁動(dòng)要明顯小于Ⅰ組與Ⅲ組(P<0.05)。Ⅱ組與Ⅳ組相比較無(wú)明顯差異。

4組各時(shí)段VAS評(píng)分:Ⅰ組與Ⅱ組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Ⅲ組與Ⅳ組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Ⅰ、Ⅱ組和Ⅲ、Ⅳ組無(wú)論單個(gè)組間比較或是Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ、Ⅳ組相比較,結(jié)果為Ⅲ組與Ⅳ組患者術(shù)后各時(shí)段疼痛評(píng)分明顯比Ⅰ組與Ⅱ組小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。疼痛評(píng)分結(jié)果如躁動(dòng)評(píng)分由此可見(jiàn)躁動(dòng)的主要原因源于疼痛。見(jiàn)表5。

表5 4組各時(shí)段VAS評(píng)分比較

4組患者嘔吐視覺(jué)分量表比較:Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組組間比較,術(shù)后發(fā)生惡吐的患者例數(shù)相當(dāng);Ⅱ組分別與Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組相比較,術(shù)后發(fā)生惡吐的患者例數(shù)明顯較其他3組多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)Ⅱ組地佐辛的使用劑量可以導(dǎo)致嘔吐。見(jiàn)表6。

表6 拔除氣管插管后1 h時(shí)4組嘔吐視覺(jué)分量表評(píng)分[分,n(%)]

本研結(jié)果顯示,Ⅰ組與Ⅲ組患者各項(xiàng)指標(biāo)相差不大,但Ⅲ組遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛比Ⅰ組好;Ⅱ組與Ⅳ組患者從鎮(zhèn)痛指標(biāo)上來(lái)分析較Ⅰ組與Ⅲ組患者效果好,但Ⅱ組與Ⅳ組患者相比較,Ⅱ組拔管時(shí)間延長(zhǎng),惡心情況多,遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果差;Ⅳ組分別與前3組相比較各項(xiàng)指標(biāo)均勝出。

3 討 論

地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,是κ受體激動(dòng)劑,也是 μ受體拮抗劑。其成癮性小,起效迅速,能緩解術(shù)后疼痛,其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。代謝產(chǎn)物約有所用劑量的2/3是經(jīng)尿排泄,其中有1%為原形藥,剩余的是葡萄糖苷酸的共扼物。地佐辛是激動(dòng)拮抗藥物,對(duì)神智影響相對(duì)較輕且呼吸抑制作用弱,鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)。其不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、頭暈等。在與其他麻醉藥物相互作用下主要不良反應(yīng)為過(guò)度鎮(zhèn)靜、意識(shí)障礙等。

氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類(lèi)靶向鎮(zhèn)痛藥,通過(guò)在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素的合成,降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)。脂微球制劑藥效強(qiáng),起效迅速,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),且不易引起胃黏膜損傷等不良反應(yīng)。其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,優(yōu)點(diǎn)在于沒(méi)有中樞抑制作用,不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒,可在術(shù)后立即使用。缺點(diǎn)是其鎮(zhèn)痛級(jí)別較低且NSAIDs鎮(zhèn)痛有封頂效應(yīng),對(duì)于大手術(shù)單獨(dú)應(yīng)用常不能達(dá)到良好的效果。但其不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),在許多情況下以替代阿片類(lèi)藥物成為術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本或基礎(chǔ)用藥。

阿片類(lèi)藥物與NSAIDs合用,其用量可以減少,從而減少副作用,鎮(zhèn)痛作用則可以相加或協(xié)同。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅳ組與Ⅱ組鎮(zhèn)痛效果相似,但惡心,嘔吐等并發(fā)癥明顯降低并且拔管時(shí)間縮短,考慮主要與多模式鎮(zhèn)痛有關(guān)。本研究Ⅰ組患者地佐辛的使用劑量相對(duì)偏小;Ⅱ組患者地佐辛的使用劑量較好地發(fā)揮了強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的作用,但是副作用也隨之顯現(xiàn);Ⅲ組患者氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛作用相對(duì)較弱且起效慢;Ⅳ組患者地佐辛與氟比洛芬酯相結(jié)合通過(guò)多模式鎮(zhèn)痛充分發(fā)揮地佐辛較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果以及氟比洛芬酯長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛作用,盡可能的避免了鎮(zhèn)痛藥物的副作用,達(dá)到了取長(zhǎng)補(bǔ)短作用。

多模式鎮(zhèn)痛即不同藥理類(lèi)型的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用,作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位,目的在于減少每種藥物的用量,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng),減弱疼痛和藥物對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的影響,保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。由于腹部腔鏡手術(shù)麻醉蘇醒期間躁動(dòng)的原因及機(jī)制比較復(fù)雜,而單一用藥作用有限。固提倡聯(lián)合用藥來(lái)降低術(shù)后一系列不良反應(yīng)。本研究結(jié)果也證實(shí)了聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)。

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