戴振聲，金月玲，謝 毅

(1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院分院，上海市浦東醫(yī)院，上海201399;2上海市職業(yè)健康技術(shù)學(xué)院;3復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)

肝炎后肝硬化失代償期臨床癥狀表現(xiàn)多樣，患者可出現(xiàn)低熱、乏力、惡心、體質(zhì)量減輕、白細(xì)胞及血小板低下等非特異性臨床表現(xiàn)［1］，而消化道出血，鐵、葉酸、維生素B12缺乏及脾亢等［2］原因可引起貧血。肝炎后肝硬化全血細(xì)胞減少臨床常見(jiàn)，病因復(fù)雜［3］。2004年6月～2006年6月，我們共收治32例肝炎后肝硬化全血細(xì)胞減少患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討肝炎后肝硬化全血細(xì)胞減少的原因，以提高本病的診斷水平。

1 資料分析

32例肝炎后肝硬化全血細(xì)胞減少患者(觀察組)，男20例，女12例;年齡33～65歲。均符合陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中肝炎后肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》。所有病例均行各項(xiàng)常規(guī)檢查及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，未行脾切除及門(mén)靜脈脈分流等手術(shù)治療，并且排除肝癌和淋巴瘤?；颊呔懈喂δ墚惓?、脾大和門(mén)靜脈高壓。其中合并黃疸21例、腹水17例、發(fā)熱15例、低白蛋白血癥25例、腹瀉7例、出凝血功能異常9例、上消化道出血8例。其中輕度貧血(Hb＞90 g/L)12例、中度貧血(Hb為60～90 g/L)13例、重度貧血(Hb＜60 g/L)7例。中性粒細(xì)胞輕度降低(＞1.5×109/L)8例，中度降低［(0.5～1.5)×109/L］18例，重度降低(＜0.5×109/L)6例。血小板輕度降低(＞50×109/L)9例，中度降低［(20～50)×109/L］13例，重度降低(＜20×109/L)10例。外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞升高17例、正常12例、降低3例。骨髓涂片示骨髓增生明顯活躍12例、增生活躍16例、增生減低4例。病因分析發(fā)現(xiàn)32例患者中繼發(fā)于脾功能亢進(jìn)者8例;繼發(fā)于脾功能亢進(jìn)合并缺鐵性貧血者12例;繼發(fā)于脾功能亢進(jìn)合并溶血性貧血者4例;繼發(fā)于葉酸或者維生素B12缺乏引起巨幼細(xì)胞性貧血2例;脾功能亢進(jìn)合并雙相性貧血1例;合并藥物相關(guān)性全血細(xì)胞減少2例;合并肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血1例;其他原因2例。選擇同期與觀察組相匹配的22例血細(xì)胞一系或兩系減少的肝炎后肝硬化患者為對(duì)照組，男22例，女10例;年齡30～59歲?；颊呔懈喂δ墚惓?、脾大和門(mén)靜脈高壓。應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，率的比較行四格表配對(duì)資料卡方檢驗(yàn)，用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果觀察組與對(duì)照組在24個(gè)月內(nèi)的死亡構(gòu)成比分別為34.4%、9.4%，兩組比較，P＜0.05。Kaplan-Meier法生存分析提示觀察組5年生存期明顯短于對(duì)照組，兩組比較，P＜0.05。見(jiàn)圖1。

2 討論

圖1 5年生存期分析

我國(guó)是乙肝發(fā)病率較高的國(guó)家［4］，肝炎后肝硬化臨床較為常見(jiàn)，患者除有消化道癥狀外，亦可出現(xiàn)貧血、血小板減少以及白細(xì)胞減少［5，6］，甚至全血細(xì)胞減少［7］。肝炎后肝硬化患者全血細(xì)胞減少臨床并不少見(jiàn)，但病因往往不夠明晰，臨床治療不及時(shí)，影響患者預(yù)后和生存。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝炎后肝硬化引起脾大及脾功能亢進(jìn)是導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的常見(jiàn)病因。繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)一般有較明確病因，如乙型肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性感染、惡性腫瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性溶血性貧血和少見(jiàn)的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病。在我國(guó)，肝炎后肝硬化門(mén)靜脈高壓癥脾大繼發(fā)脾亢為臨床最常見(jiàn)病因之一［8］。文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化門(mén)靜脈高壓癥所致脾功能亢進(jìn)性血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板下降發(fā)生率可達(dá)50%以上［9］，多呈輕、中度(較少發(fā)生重度)下降，但本研究亦發(fā)現(xiàn)重度貧血、粒細(xì)胞缺乏和重度血小板減少(＜20×109/L)病例。肝硬化患者血液系統(tǒng)的異常變化由多種因素導(dǎo)致［10］。本研究提示有較大部分的全血細(xì)胞減少是在脾功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上合并有缺鐵性貧血(患者飲食不正常、合并消化性潰瘍出現(xiàn)、痔瘡出血或者食管胃底靜脈曲張出血等)、溶血性貧血(可能由肝炎病毒感染或者藥物引起)、巨幼細(xì)胞性貧血(營(yíng)養(yǎng)不良或者吸收不量導(dǎo)致葉酸和維生素B12缺乏)、雙相性貧血(既有缺鐵又有葉酸和維生素B12缺乏)、藥物相關(guān)性全血細(xì)胞減少(可能與干擾素、抗病毒藥物或者某些抗生素使用有關(guān))。當(dāng)然，肝炎后肝硬化患者出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，不是惟一引起血液系統(tǒng)改變乃至全血細(xì)胞減少的原因，需要仔細(xì)分析病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，以全面準(zhǔn)確地做出診斷，指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后。在32例肝炎后肝硬化全血細(xì)胞減少患者中，我們發(fā)現(xiàn)肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血1例(3.13%)。病理機(jī)制是由于肝炎病毒對(duì)骨髓造血的抑制，影響骨髓有核細(xì)胞的發(fā)育，導(dǎo)致骨髓造血功能異常［11］。

在生存期研究中我們發(fā)現(xiàn)，肝炎后肝硬化全血細(xì)胞減少患者的預(yù)后明顯低于一系或兩系減少者，尤其表現(xiàn)為早期死亡比例較高，死因與患者出血、嚴(yán)重感染、肝性腦病有關(guān)。說(shuō)明全血細(xì)胞減少可能作為一個(gè)獨(dú)立因素影響患者長(zhǎng)期生存，需引起足夠的警惕和重視。臨床治療中需積極給予糾正出血、抗炎及護(hù)肝治療，并進(jìn)一步加強(qiáng)其他相關(guān)支持治療。脾切除術(shù)是治療脾功能亢進(jìn)的有效方法，有資料顯示脾切除可改善肝硬化患者的肝功能［8，12，13］，但同時(shí)亦會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的副作用，如加劇免疫功能紊亂、血栓形成等，如何把握該類(lèi)患者脾切除治療適應(yīng)證需進(jìn)一步探討。

總之，脾功能亢進(jìn)是肝炎后肝硬化全血細(xì)胞減少的常見(jiàn)原因，但常與其他病因同時(shí)存在。全血細(xì)胞減少可能作為一個(gè)獨(dú)立因素影響肝炎后肝硬化合并全血細(xì)胞減少患者的長(zhǎng)期生存。因此，針對(duì)改善全血細(xì)胞減少的治療有可能改善患者預(yù)后。

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