莊宏 戴毅 王嘉健

病歷摘要 患者男性，45歲，因右眼外傷后8年，視力下降5年，脹痛20 d于2012年5月15日入院。患者8年前工作時(shí)不慎，鐵屑飛入右眼，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右眼角膜鐵質(zhì)異物剔除，當(dāng)時(shí)右眼視力基本正常。5年前，患者右眼出現(xiàn)視力下降，無(wú)眼紅、眼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為右眼外傷性白內(nèi)障，建議行白內(nèi)障手術(shù)，患者拒絕。之后，患者右眼視力進(jìn)一步下降，約3年前，右眼失明。20 d前，患者突然出現(xiàn)右眼脹痛，程度劇烈。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為右眼繼發(fā)性青光眼絕對(duì)期，建議行眼球摘除術(shù)，患者拒絕。1周前，患者來(lái)我院就診，門(mén)診查眼壓:右眼48mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，左眼12mm Hg，診斷為右眼繼發(fā)性青光眼，右眼外傷性白內(nèi)障，予鹽酸卡替洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液以及口服醋甲唑胺片等降眼壓藥物治療，療效欠佳。為進(jìn)一步行青光眼減壓閥植入術(shù)，遂收住入院。

入院后全身體檢無(wú)特殊。眼部檢查:右眼視力為無(wú)光感，左眼視力為0.8。右眼眼壓38mm Hg，左眼眼壓14mm Hg。右眼結(jié)膜充血，角膜輕度霧狀水腫，多處角膜淺層云翳，前房略加深，Tyndall征(±)，虹膜紋理尚清，瞳孔圓，直徑約3.5mm，直接對(duì)光反應(yīng)消失，晶狀體完全白色混濁，前囊膜機(jī)化，前囊膜下可見(jiàn)結(jié)晶樣反光物質(zhì)，下方晶狀體輕微震顫(圖1)，玻璃體眼底窺不入。左眼角膜透明，前房中深，Tyndall征(－)，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約2.5mm，直接對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體透明，玻璃體清，眼底視網(wǎng)膜平伏，視盤(pán)色紅界清，杯盤(pán)比約0.4。

臨床討論 莊宏醫(yī)師:該病例特點(diǎn)為①8年前，有鐵屑飛入右眼眼內(nèi)的外傷史，曾行角膜異物剔除，查體可見(jiàn)角膜多處云翳，但是未見(jiàn)角膜或者虹膜的穿通性傷道。②5年前，即發(fā)現(xiàn)右眼白內(nèi)障，并且3年前，右眼已失明。③近期出現(xiàn)右眼急性青光眼發(fā)作的臨床表現(xiàn)。入院后初步診斷為:右眼繼發(fā)性青光眼，右眼外傷性白內(nèi)障。請(qǐng)根據(jù)患者病史、體征，討論右眼外傷后繼發(fā)性青光眼的具體原因，以及完善哪些相應(yīng)檢查。

方媛醫(yī)師:患者有右眼角膜鐵質(zhì)異物剔除的病史，從眼前節(jié)照片看，晶狀體前囊下結(jié)晶樣反光，似金屬碎屑物質(zhì)沉積。造成患者右眼繼發(fā)性青光眼的原因，很有可能是眼內(nèi)鐵銹沉著癥。眼內(nèi)鐵質(zhì)異物，釋放出鐵離子被氧化后向四周擴(kuò)散，在眼內(nèi)各種組織沉積，引起鐵銹沉著癥。如在晶狀體前囊膜下形成鐵銹斑，晚期可形成全白內(nèi)障。如損傷小梁網(wǎng)，可引起繼發(fā)性青光眼。

圖1.右眼前節(jié)照相(藥物擴(kuò)瞳)

戴毅醫(yī)師:我也認(rèn)為首先考慮是鐵銹癥繼發(fā)青光眼。該病例盡管角膜、虹膜未見(jiàn)穿通性傷道，一方面可能是由于陳舊性外傷，原傷道愈合后難以辨認(rèn)，另一方面異物可能經(jīng)鞏膜創(chuàng)口進(jìn)入眼內(nèi)。因而，需要完善眼部B超、X線以及薄層CT，排查眼內(nèi)異物。

周鵬醫(yī)師:該患者有右眼外傷史，查體發(fā)現(xiàn)右眼前房較對(duì)側(cè)眼加深，需要考慮外傷后繼發(fā)性青光眼很常見(jiàn)的原因，即房角后退的可能性?；颊咴陂T(mén)診經(jīng)降眼壓藥物治療后，右眼角膜水腫有所減輕，現(xiàn)在有必要檢查房角鏡，并且完善超聲生物顯微鏡(UBM)檢查，觀察房角結(jié)構(gòu)以及晶狀體位置。

莊宏醫(yī)師:患者入院后完善相關(guān)檢查。眼部B超報(bào)告:右眼玻璃體少量點(diǎn)狀回聲，鼻下方球壁探及強(qiáng)回聲——異物待排，右眼內(nèi)未探及視網(wǎng)膜脫離回聲帶。眼眶X線平片報(bào)告:右眼眶內(nèi)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性異物影。眼眶薄層CT平掃報(bào)告(圖2):右眼晶狀體變薄，向后半脫位，球壁鼻下方見(jiàn)直徑約2mm的小圓形高密度影——異物可能。UBM報(bào)告(圖3):右眼前房深度2.61mm，左眼前房深度2.14mm。雙眼房角開(kāi)放。雙眼晶狀體各方位可見(jiàn)懸韌帶。房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)，右眼各方位房角開(kāi)放，下方房角可見(jiàn)少量結(jié)晶樣物質(zhì)沉積，未見(jiàn)明顯鐵銹或者色素沉著。

常青醫(yī)師:根據(jù)UBM、房角鏡檢查結(jié)果，排除房角后退的可能。值得注意的是，CT平掃提示右眼晶狀體向后半脫位，但UBM檢查提示晶狀體各方位可見(jiàn)懸韌帶。這說(shuō)明，晶狀體向后半脫位，并非懸韌帶的問(wèn)題，而是由于晶狀體自身的問(wèn)題。結(jié)合病史，患者5年前即確診右眼白內(nèi)障，3年前失明，表明白內(nèi)障在3年前已完全成熟。所以，我考慮是由于白內(nèi)障過(guò)熟，晶狀體蛋白溶解而繼發(fā)眼壓急劇升高。該患者右眼前房雖未出現(xiàn)大量晶狀體蛋白結(jié)晶樣閃輝，但是房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)下方房角有少量結(jié)晶樣物質(zhì)沉積，支持晶狀體溶解性青光眼的診斷。

圖2.眼眶薄層CT平掃

圖3.UBM檢查

王嘉健醫(yī)師:我的想法與常青醫(yī)師類似?；颊呷朐汉蟮难鄄緽超和眼眶薄層CT掃描均高度提示眼內(nèi)球壁異物。我認(rèn)為眼部鐵銹癥很可能存在，但是造成眼壓升高的主要原因還是晶狀體溶解性青光眼。因此，入院后第2天，患者在表面麻醉下行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除+前房沖洗術(shù)，術(shù)中撕除前囊膜及抽取液化皮質(zhì)送病理檢查。在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)晶狀體核非常硬。我考慮該患者右眼白內(nèi)障是并發(fā)于鐵銹癥，而后白內(nèi)障過(guò)熟，晶狀體溶解，導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。

莊宏醫(yī)師:病理檢查報(bào)告為右眼送檢少量晶狀體囊膜，部分區(qū)域附著晶狀體皮質(zhì)，晶狀體皮質(zhì)變性、溶解，內(nèi)見(jiàn)小灶鈣質(zhì)樣沉著?；颊哂已坌g(shù)后眼壓控制比較理想，術(shù)后第1天測(cè)眼壓為12mm Hg，術(shù)后第3天測(cè)眼壓為8mm Hg?；颊哂已郯變?nèi)障術(shù)后眼前節(jié)情況如圖4所示，術(shù)后眼底檢查可見(jiàn)視盤(pán)蒼白，杯盤(pán)比約1.0(圖5)，并且在鼻下方周邊視網(wǎng)膜表面發(fā)現(xiàn)鐵質(zhì)異物嵌頓(圖6)。請(qǐng)討論，是否有必要行玻璃體手術(shù)取出右眼球壁異物?

圖4.右眼術(shù)后眼前節(jié)照相(藥物擴(kuò)瞳)

錢(qián)江醫(yī)師:患者右眼視力為無(wú)光感，目前白內(nèi)障術(shù)后眼壓控制可，沒(méi)有必要再行玻璃體手術(shù)取出異物。但是有一點(diǎn)需要注意，從患者眼底照片上看，右眼視盤(pán)蒼白，杯盤(pán)比約1.0，是典型的晚期青光眼杯凹，表明存在長(zhǎng)期慢性高眼壓對(duì)視神經(jīng)的損傷。晶狀體溶解性青光眼會(huì)引起急性眼壓升高，但是難以解釋該患者眼底視盤(pán)改變。

圖5.右眼術(shù)后眼底照相，可見(jiàn)視盤(pán)蒼白，杯盤(pán)比約1.0

圖6.右眼術(shù)后前置鏡下眼底照相(倒像)

王文吉醫(yī)師:首先同意錢(qián)江醫(yī)師關(guān)于患者眼底視盤(pán)改變的解讀。我認(rèn)為該患者右眼鐵銹癥發(fā)生在先，導(dǎo)致眼壓慢性升高，損傷視神經(jīng)。而近期因?yàn)榘變?nèi)障過(guò)熟，晶狀體溶解，引起眼壓急劇升高，眼部脹痛。白內(nèi)障手術(shù)不能控制鐵銹癥的發(fā)生、發(fā)展，雖然患者術(shù)后早期眼壓控制理想，但是遠(yuǎn)期仍可能出現(xiàn)眼壓升高。需要長(zhǎng)期隨訪該患者，如發(fā)現(xiàn)眼壓再次升高，我認(rèn)為仍有必要考慮手術(shù)取出眼內(nèi)異物，以及降低眼壓的治療。

王敏醫(yī)師:補(bǔ)充說(shuō)明一點(diǎn)，除了隨訪該患者眼壓情況外，檢查視網(wǎng)膜電圖(ERG)，會(huì)有助于鐵銹癥的判斷。眼內(nèi)鐵銹沉著癥，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮，特別是感光細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，ERG會(huì)出現(xiàn)類似于視網(wǎng)膜色素變性的表現(xiàn)，即a波、b波振幅顯著下降，甚至熄滅。

患者術(shù)后隨訪情況 患者分別于術(shù)后2周、6周、10周來(lái)我院復(fù)診，每次均復(fù)查眼壓，右眼眼壓維持在約12mm Hg?；颊咴谛g(shù)后第10周，補(bǔ)充檢查雙眼ERG。ERG:與正常左眼對(duì)照后，右眼視桿細(xì)胞反應(yīng)、混合反應(yīng)基本正常，右眼視錐細(xì)胞反應(yīng)，僅振幅輕度降低。術(shù)后隨訪情況表明，右眼眼壓控制穩(wěn)定，ERG未出現(xiàn)明顯鐵銹癥表現(xiàn)。

小結(jié) 該病例給眼科臨床醫(yī)師帶來(lái)幾點(diǎn)提示:首先，加深了對(duì)晶狀體溶解性青光眼的認(rèn)識(shí)，晶狀體溶解性青光眼原來(lái)不僅僅發(fā)生于老年性白內(nèi)障過(guò)熟期，同樣可發(fā)生于外傷性白內(nèi)障，甚至并發(fā)性白內(nèi)障。其次，眼外傷繼發(fā)青光眼的原因多種多樣，某些情況下起病較為隱匿，因此眼外傷后應(yīng)加強(qiáng)眼壓隨訪，避免繼發(fā)性青光眼導(dǎo)致不可逆盲。再者，對(duì)于外傷后繼發(fā)性青光眼，必須謹(jǐn)慎分析繼發(fā)性青光眼的具體原因，才可能做出針對(duì)性的治療，有效控制眼壓。