吸入布地奈德治療兒童上氣道咳嗽綜合征的近期療效觀察

劉字 徐夏 鄭云開 胡雄偉 鐘朝官 范敏芳

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)是指與各種鼻炎(變應(yīng)性及非變應(yīng)性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病相關(guān)的慢性咳嗽，既往曾診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDS)。有資料［1］表明，鼻部炎癥性疾病是兒童期UACS最主要的病因之一。這部分以咳嗽為主要癥狀的兒童患者行常規(guī)抗感染、止咳化痰治療效果不理想。本研究應(yīng)用高流量氧氣霧化吸入布地奈德混懸液治療兒童UACS伴鼻炎、鼻竇炎患者，并與吸入地塞米松治療相比較，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2010年8月～2012年1月本科診斷為UACS伴鼻炎、鼻竇炎的患兒68例。依據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南》(2009版)［2］，患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)為:①以咳嗽與鼻部癥狀為主，符合UACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程＞4周;②胸部X線檢查均未見異常，排除支氣管哮喘、支氣管炎、肺炎、胃食管反流等疾病。治療前選擇病例均已排除糖皮質(zhì)激素過敏史。按照就診時(shí)間分成2組。A組34例，男性22例、女性12例;年齡3～7歲28例、＞7～12歲6例。B組34例，男性21例、女性13例;年齡3～7歲26例、＞7～12歲8例。2組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，在年齡、性別及病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療前咳嗽評(píng)分無明顯差異(P=0.634)。

1.2 方法 治療均采用針對(duì)病因的綜合治療。主要包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺劑，酌情予抗生素及減充血?jiǎng)?。A組予布地奈德混懸液(普米克令舒)0.5 mg/次，B組予地塞米松針劑(每次0.13～0.15 mg/kg)，分別加入生理鹽水至3～5 mL，兒童面罩式高流量氧氣霧化，2次/d，15 min/次。2組均觀察2周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《咳嗽的診斷與治療指南》(2009版)［2］咳嗽癥狀積分:0分為無咳嗽;1分為偶有短暫咳嗽;2分為頻繁咳嗽，輕度影響日常生活;3分為頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日常生活。療效評(píng)定:治療2周后，咳嗽積分=0分為治愈;咳嗽積分較治療前均減少，但治療后上述積分仍＞1分者為好轉(zhuǎn);咳嗽積分無變化者為無效，增加者為加重。治愈和好轉(zhuǎn)病例均列為治療有效病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0軟件分析，治療前后咳嗽評(píng)分應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間對(duì)比應(yīng)用Mann-Whitney U兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患兒癥狀均得到不同程度緩解，鼻塞、流涕等鼻部癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽明顯減輕或消失;患兒治療前、后咳嗽評(píng)分明顯下降，P值均＜0.001，顯示2種治療方法均有效。具體評(píng)分見表1。

表1 2組治療前后咳嗽評(píng)分(分)

治療組總有效率(治愈 +好轉(zhuǎn))為 85.3%(29/34)，高于對(duì)照組的67.6%(23/34)。用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn):A組平均秩次40.44，B組平均秩次28.56，Mann-Whitney U 檢驗(yàn) Z=-2.676，P=0.007(雙側(cè))，說明2組治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，布地奈德組療效優(yōu)于地塞米松組(表2)。

表2 2組治療效果

治療中個(gè)別患兒出現(xiàn)一過性口干，可自行緩解。

3 討論

鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征稱為PNDS。由于目前無法明確與上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年《美國(guó)咳嗽診治指南》建議用UACS替代PNDS［1］。UACS是引起慢性咳嗽最常見的病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。這些誘因?qū)е耈ACS的共同點(diǎn)為炎癥刺激。鼻部炎癥引發(fā)UACS的可能機(jī)制包括以下幾個(gè)方面:①鼻腔、咽部局部炎性反應(yīng)刺激上氣道咳嗽感受器;②鼻分泌物后流的直接機(jī)械刺激導(dǎo)致咳嗽反射增強(qiáng)［3］;③鼻腔或鼻竇分泌物直接刺激鼻腔、鼻竇黏膜內(nèi)的三叉神經(jīng)或迷走神經(jīng)末梢，發(fā)生鼻-肺反射或鼻-心反射而引起咳嗽。在兒童患者特別是3～7歲學(xué)齡前兒童，機(jī)體抵抗力和外界適應(yīng)能力較差，容易受到細(xì)菌、病毒等的感染，而且鼻腔黏膜淋巴管、血管豐富，加上兒童時(shí)期腺樣體、扁桃體肥大等，一旦受到感染，黏膜發(fā)生腫脹，鼻腔分泌物增多，鼻腔引流發(fā)生障礙。當(dāng)鼻-鼻竇內(nèi)的分泌物增多，從后鼻孔滴流入咽喉及下呼吸道，反復(fù)刺激氣道感覺神經(jīng)產(chǎn)生氣道高反應(yīng)從而引起咳嗽。在本次研究觀察的68例UACS患兒中，學(xué)齡前(3～7歲)占 79.4%(54/68)，均伴不同程度鼻部炎癥性疾病，80%以上病例有反復(fù)感冒病史，其中慢性鼻-鼻竇炎56例、急性鼻-鼻竇炎4例，伴腺樣體或扁桃體II度以上肥大8例、變應(yīng)性鼻炎7例、鼻息肉1例。數(shù)據(jù)顯示，鼻部炎癥因素是兒童期UACS的主要誘因。

典型的UACS患者描述有液體滴流至咽喉的感覺，咽部有鼻涕的感覺，或有頻繁“清嗓”的感覺。有些患兒的慢性咳嗽可能是UACS的唯一癥狀，即所謂的隱匿性UACS，他們并無滴流的感覺，也未能意識(shí)到影響他人的反復(fù)清嗓樣動(dòng)作的重要性。因此，UACS的診斷必須依賴于全面的綜合評(píng)估，在對(duì)癥治療效果不佳時(shí)，需進(jìn)一步完善鼻科或咽科的專科檢查。本組病例中有50%以上患兒首診并不在耳鼻咽喉科，而是在呼吸科、小兒內(nèi)科等反復(fù)治療效果不佳轉(zhuǎn)診而來。在鼻部炎癥沒有得到控制之前，其引發(fā)的UACS也難以痊愈。

因此針對(duì)病因積極正確治療鼻部疾病是治療鼻部炎癥相關(guān)UACS的關(guān)鍵。對(duì)于腺樣體、扁桃體肥大者及鼻息肉者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，急性炎癥患者予抗生素如青霉素-克拉維酸鉀顆粒及適當(dāng)減充血?jiǎng)┑?。變?yīng)性鼻炎加用抗組胺藥物如酮替芬或氯雷他定片等。兒童鼻竇炎患者大多數(shù)先有變應(yīng)性鼻炎，由于鼻竇開口受炎癥影響而引流不暢，導(dǎo)致細(xì)菌繼發(fā)感染，因而常需加用抗過敏藥物治療，必要時(shí)加用鼻吸入糖皮質(zhì)激素治療［4］。局部糖皮質(zhì)激素已經(jīng)成為治療多種鼻黏膜急性、慢性炎癥的一線常規(guī)藥物，其不僅適用于變應(yīng)性鼻炎，而且適用于鼻竇炎、鼻息肉和鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后及非變應(yīng)性鼻炎的治療［5］。布地奈德混懸液和地塞米松是常用的糖皮質(zhì)激素霧化吸入劑。本組病例在針對(duì)鼻部炎癥治療后，不論是應(yīng)用布地奈德還是地塞米松霧化吸入，都取得了較好的療效，對(duì)咳嗽的總有效率達(dá)76.5%(52/68)，無一例加重，2組治療前后咳嗽評(píng)分均有顯著差異(P＜0.001)。布地奈德是一種人工合成非甾體類糖皮質(zhì)激素，具有脂溶性低而水溶性較高的特點(diǎn)。水溶性高容易在黏液-纖毛傳輸系統(tǒng)的漿液層中溶解吸收，脂溶性低可在細(xì)胞內(nèi)與脂肪酸共連接而暫時(shí)處于失活狀態(tài)，隨著共軛的布地奈德被細(xì)胞內(nèi)的酯酶代謝而緩慢放出活化布地奈德，從而延長(zhǎng)了藥物在局部組織中的作用［6］。它還具有高效局部抗炎作用，能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原、抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)，從而緩解咳嗽癥狀。地塞米松屬長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，需在肝臟中轉(zhuǎn)化發(fā)揮作用，且氣道上皮細(xì)胞中含豐富的11β-羥基類固醇脫氫酶，能使地塞米松迅速滅活，其水溶性較高，在鼻腔、氣道內(nèi)局部滯留時(shí)間短、作用較弱。布地奈德非特異性抗感染與抑制變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)度是地塞米松的20～30倍［7］，就咳嗽緩解程度而言，布地奈德較地塞米松效果更好，2組用藥后咳嗽總有效率分別為85.3%和67.6%，差異顯著。布地奈德霧化吸入經(jīng)鼻黏膜吸收和經(jīng)鼻咽部下咽的藥物很少，且在肝臟內(nèi)迅速滅活，不會(huì)產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)功能抑制的不良反應(yīng)，可長(zhǎng)期連續(xù)用藥，且療效持續(xù)，不產(chǎn)生耐藥性［5］，因此霧化吸入治療安全性高。短期應(yīng)用，2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在本次研究的68例患兒中，發(fā)現(xiàn)咳嗽無緩解的患兒共計(jì)16例，提示可能是其他原因引起的咳嗽。我們分析這部分患兒除了鼻腔炎癥的因素外，還有鼻咽部腺樣體肥大、慢性扁桃體炎等病理因素，保守治療無效可考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù);對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用各種藥物治療咳嗽癥狀持續(xù)不緩解者，可嘗試性監(jiān)測(cè)患者痰液中是否存在真菌［8］，因此還有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

總之，UACS病因復(fù)雜，在患兒中要注意鼻部疾病的診斷。對(duì)于鼻部炎癥相關(guān)UACS，本研究認(rèn)為利用高流量氧氣霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療兒童UACS在短期內(nèi)能取得良好療效。如有條件，可應(yīng)用布地奈德混懸液能更有效改善患兒癥狀和體征，縮短病程。

［1］Chang AB，Glomb WB.Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics:ACCP evidence-based clinical practice，guidelines［J］.Chest，2006，129(1):260-283.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413.

［3］洪建國(guó).兒童變應(yīng)性鼻炎伴發(fā)上氣道咳嗽綜合征的治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(1):21-22.

［4］陳志敏.小兒慢性咳嗽診治中的若干問題:《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》解讀三［J］.中華兒科雜志，2008，46(12):939-940.

［5］許庚.非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎(慢性鼻炎)局部糖皮質(zhì)激素治療新概念［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(14):636-638.

［6］朱新華，劉月輝.鼻用皮質(zhì)類固醇的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，20(20):957-960.

［7］姚懷玉，盧雪紅.普米克令舒與地塞米松治療喘息型支氣管炎的臨床比較［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(1):45-46.

［8］羅花南，王路，張國(guó)華，等.普米克令舒聯(lián)合沐舒坦霧化吸入治療慢性咳嗽的療效分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(7):904-906.