趙立華

隨著經濟發(fā)展、飲食結構改變，我國的肥胖人數(shù)明顯增多。肥胖患者常伴隨重要臟器生理功能改變及并存相關疾病，增加麻醉及手術的風險。肥胖引起的解剖異常也給麻醉管理帶來了很大困難。對于肥胖患者，較傳統(tǒng)的直視手術而言，實施腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少、手術切口小、疼痛輕、避免脂肪液化等優(yōu)點廣泛應用于臨床。關于肥胖患者脂肪液化的問題，一直是臨床醫(yī)師比較頭痛的問題。麻醉反復用藥后易在脂肪蓄積，術后容易出現(xiàn)蘇醒延遲、延遲性呼吸抑制等問題。術后手術切口皮下脂肪液化幾率高，一旦液化，手術切口愈合較慢，有時需要 1 個月，甚至數(shù)月，造成患者肉體和精神上的痛苦，并且加重患者經濟負擔。腹腔鏡微創(chuàng)手術解決了這一難題，在臨床得到廣泛應用。本研究旨在比較不同的麻醉方法對肥胖患者實施腹腔鏡手術的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從 2011年10月～2012年5月在桓臺縣婦幼保健院接受腹腔鏡手術患者 92 例，年齡 18～65 歲，體重 75～115 kg，體重指數(shù)為 30～38 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者術前心、肺、肝、腎、凝血功能等未見異常。隨機均分為兩組：靜吸復合全麻組（C組），全憑靜脈麻醉組（T組），各 46 例。

1.2 麻醉方法 麻醉前 30 min肌內注射阿托品 0.5 mg和苯巴比妥那 0.1 g，入室開放上肢靜脈通路，按 10 mL·kg-1·h-1的速度輸注乳酸鈉林格氏液，應用Philips intellivue MP50 監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測SpO2、HR、ECG、MAP、BIS。麻醉誘導：面罩吸氧 5 min后，靜注咪達唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼 3～4 μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨 0.1～0.15 mg/kg，進行氣管插管。兩組全麻誘導方法相同。麻醉維持：C組手術開始前靜脈輸注芬太尼 2 μg/kg，術中持續(xù)吸入七氟醚 1.5%～3.5%，間斷追加順式阿曲庫銨 2 mg維持麻醉。根據手術刺激強弱，間斷靜注芬太尼 0.05～0.1 mg加深麻醉。T組以丙泊酚 2～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。術中間斷追加順式阿曲庫銨 2 mg維持麻醉。為了排除麻醉深度的差異對血流動力學的干擾，本研究所有患者均接受BIS監(jiān)測，并保證術中BIS值維持在 30～60。根據手術刺激強弱和BIS值調節(jié)麻醉深度。手術結束，停用麻醉維持藥物。常規(guī)靜脈給予新斯的明 2.0 mg和阿托品 1.0 mg拮抗殘余肌松作用。待自主呼吸恢復后符合拔管指征時拔除氣管導管（拔管標準：患者清醒，自主呼吸恢復，肌力恢復滿意，抬頭在 5 s以上；VT>6 mL/kg，RR>10 次/min）。呼吸循環(huán)平穩(wěn)送回病房。

1.3 監(jiān)測指標 記錄兩組患者麻醉前（T0）、插管后即刻(T1)、切皮(T2)、手術后 40 min(T3)、手術結束時(T4)、清醒時（呼叫姓名能睜眼）BIS值(T5)、拔管時的BIS值(T6)。記錄患者睜眼的時間(停麻醉藥即刻至呼名睜眼)、拔除氣管導管的時間（停麻醉藥即刻至氣管導管拔除）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0 軟件進行分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較用t檢驗，組間比較以單因素方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的BIS值在觀察的各時點差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T5、T6時T組BIS值明顯高于C組（P<0.05），其他時點兩組BIS值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。T組患者睜眼時間、拔管時間明顯短于C組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組肥胖患者術中不同時點BIS的值（±s）

表1 兩組肥胖患者術中不同時點BIS的值（±s）

注：與T組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 C組 46 93.85±1.03 48.70±3.29 50.22±3.00 51.96±2.67 79.59±3.77a 93.80±0.96a T組 46 94.46±0.96 52.89±3.50 53.37±2.51 55.22±2.11 88.35±4.59 94.33±0.76

表2 兩組肥胖患者術畢睜眼和拔管時間的情況比較（min，±s）

表2 兩組肥胖患者術畢睜眼和拔管時間的情況比較（min，±s）

注：與T組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 睜眼時間 拔管時間C組 46 10.3±2.0 a 12.7±2.1 a T組 46 6.6±1.0 8.9±1.0

3 討論

近年來，隨著設備儀器的進步和對患者解剖、病理生理認識的不斷更新，腹腔鏡手術的臨床應用范圍越來越廣泛。腹腔鏡手術較傳統(tǒng)的直視手術而言，有創(chuàng)傷小、對機體內環(huán)境干擾輕、手術并發(fā)癥低、住院時間短等優(yōu)點。對于肥胖患者，腹腔鏡手術解決手術切口暴露困難和脂肪液化的兩大難題。

肥胖患者的呼吸循環(huán)功能存在自身的特殊性：胸腹部堆積大量脂肪，胸順應性降低，膈肌升高，功能余氣量、肺活量及肺總量減少。大多數(shù)肥胖患者的PaO2降低，為了呼出氣腹產生的高CO2血癥以維持體內正常的CO2分壓，驅動厚重的胸腹部，肥胖患者必須維持較大的分鐘通氣量。當進行麻醉用藥時，藥物對患者的呼吸有抑制作用。腹腔鏡手術時，CO2氣腹及由此產生的高二氧化碳血癥可引起應激反應，對機體的循環(huán)和呼吸及內分泌系統(tǒng)也會產生嚴重的影響。這就要求麻醉用藥一定要副作用小、藥物無蓄積、清醒快。總結肥胖患者實施腹腔鏡手術的麻醉有以下幾點體會：（1）腹腔鏡手術選用氣管內插管控制呼吸的全身麻醉最為常用和安全[1]。（2）肥胖患者的全麻誘導與正常人有所不同。肥胖患者插管所需時間長，功能余氣量比正常人少，氧的儲備量也較少，氧耗量又比正常人大，插管前必須進行 3 分鐘的吸氧去氮呼吸，以預防低氧血癥。有研究表明，進行吸氧去氮充分氧合后的完全缺氧時間，若以SPO2降至 90%為計時標準，正常、肥胖及病理性肥胖患者分別為 6.1、4.1 和 2.7 min。據此，對肥胖患者施行快速氣管插管操作應盡量在 2 min內完成。（3）其次是術中全身麻醉維持：在全憑靜脈麻醉中，維持用藥主要為丙泊酚和瑞芬太尼。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)靜作用，起效迅速，作用時間短，量效半衰期為 2～5 min。既往關于胃腸鏡的研究已證實：瑞芬太尼可提供滿意的疼痛緩解，且血流動力學更為穩(wěn)定，呼吸抑制較輕和恢復時間更為迅速[2]。丙泊酚起效迅速，作用時間持續(xù)僅為 5～10 min，藥物無蓄積，蘇醒迅速完全，無宿醉感。肌松藥選用順式阿曲庫銨，體內消除主要經Hofmann消除。對植物神經系統(tǒng)作用弱，不釋放組胺，無心血管不良反應，副作用非常小。（4）基于上述藥物的優(yōu)點，實施全憑靜脈麻醉，手術縫完最后一針停藥后，如果順式阿曲庫銨的作用時間已到，經過 5～15 min，瑞芬太尼和丙泊酚的代謝就基本消除，隨之自主呼吸、意識逐漸恢復，符合拔管指征拔除氣管導管。（5）靜吸復合全麻術中靜脈應用芬太尼復合吸入七氟醚，手術結束吸入麻醉藥的完全排除需要一個過程。本研究結果表明，全憑靜脈麻醉組的術畢睜眼時間明顯短于靜吸復合麻醉組。臨床統(tǒng)計，肥胖患者吸入麻醉藥超過 3 h，大量麻醉藥蓄積于脂肪內，停藥后排出時間也相應延長。肥胖患者如果采用靜吸復合麻醉，大量脂肪組織蓄積麻醉藥，麻醉藥的代謝會相應延長。術中選用吸入麻醉藥時，建議選用七氟醚，因為七氟醚對呼吸道刺激小，直接松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力，減慢HR，降低心肌耗氧量、降低外周血管阻力、擴張冠狀動脈、增加冠狀血流等優(yōu)點。也有資料表明，七氟醚復合麻醉有助于氣腹下血流動力學的穩(wěn)定[3]。（6）術中應用BIS監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜深度，目前BIS是公認的評價鎮(zhèn)靜程度的腦部監(jiān)測指標[4]。特別是用于丙泊酚產生的催眠狀態(tài)。BIS對鎮(zhèn)靜深度的預測性很高。對麻醉的鎮(zhèn)痛成分敏感性較差。催眠藥能最大地反映催眠藥對CNS的藥效作用。BIS值主要由麻醉中的催眠成分決定，可反映患者的清醒程度。術中根據BIS的數(shù)值，結合術中其他麻醉監(jiān)測，調節(jié)麻醉深淺，維持在 30～60。（7）肥胖患者術后低氧血癥可持續(xù) 3～4 d，故術后 4～5 d內應持續(xù)氧療，并進行SpO2監(jiān)測。如循環(huán)穩(wěn)定，協(xié)助患者取半臥位或坐位可改善肺功能，減輕低氧血癥。肥胖患者手術后呼吸功能恢復至術前水平往往需要 2～3 周[1]。（8）肥胖患者麻醉和手術的風險較正常人要高，由于腹腔鏡對肥胖患者的影響，肥胖患者實施腹腔鏡手術和麻醉的風險會更高。特別是病理性肥胖的患者，手術和麻醉風險非常高。這類患者經過輕度的減肥就會大大改善其生理狀況，所以對于擇期手術的肥胖患者應強調術前減肥。

綜上所述，無論是靜吸復合全麻還是全憑靜脈麻醉都能滿足肥胖患者腹腔鏡手術的需要。但是全憑靜脈麻醉用于肥胖患者實施腹腔鏡手術，術畢意識清醒完全、清醒速度快，拔管時間短，比靜吸復合全麻有優(yōu)勢。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1636，1639.

[2]張金華，劉鯤鵬，李成輝，等.瑞芬太尼復合小劑量咪達唑侖用于ERCP監(jiān)護性麻醉的研究[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（7）：664-666.

[3]馬向東.靜脈吸入復合全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國內鏡雜志，2009，15（12）：1280-1282.

[4]徐源，李天佐，陳磊，等.腦電雙頻指數(shù)在全憑靜脈麻醉中的作用[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（7）：578-579.