老年2型糖尿病患者靜息心率與胰島素抵抗、皮質(zhì)醇相關(guān)性研究

莫麗亞 王曉周

老年2型糖尿病患者靜息心率與胰島素抵抗、皮質(zhì)醇相關(guān)性研究

莫麗亞 王曉周

目的探討老年2型糖尿?。═2DM）患者靜息心率（RHR）與胰島素抵抗（IR）、血皮質(zhì)醇（Cor）的關(guān)系。方法2009年9月至2011年12月住院治療的78例T2DM患者，按RHR不同，分為3組（R1組≤70次／min，R2組71～84次／min，R3組≥85次／min），測定患者的RHR、血壓、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素濃度（FINS）、晨8時和下午4時血Cor水平。結(jié)果老年T2DM患者隨著RHR的增加，IR程度、Cor水平也增加。相關(guān)分析顯示，RHR與IR、Cor呈正相關(guān)。結(jié)論老年T2DM患者的RHR隨IR程度、Cor水平增加而增加。

老年人；2型糖尿?。混o息心率；胰島素抵抗；皮質(zhì)醇

近年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率（RHR）增加的糖尿病患者未來發(fā)生心血管事件的可能性增加，RHR可能是糖尿病患者心血管死亡的獨立危險因素。心率的增加與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）密切相關(guān)，2型糖尿病（T2DM）患者還存在一定程度的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸功能的紊亂，以皮質(zhì)醇（Cor）分泌增多為主要表現(xiàn)。本文通過測定老年T2DM患者的RHR、血Cor和計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），探討RHR與IR程度、Cor水平之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年9月至2011年12月在我院老年科住院治療的82例T2DM患者，年齡62～89歲，平均（79.34±7.35）歲，其中男48例，女34例。所選患者符合1999年WHO糖尿病診斷標準，入選患者近半年無酮癥、高滲狀態(tài)、急慢性感染，無胰腺疾病及心、肝、腎功能不全，無自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常，無腎上腺、垂體疾病，無抑郁癥等精神性疾病，入院前后未使用糖皮質(zhì)激素或影響皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白的藥物，近3月來未使用影響心率的藥物，如β-受體阻滯劑。按RHR不同，分為3組：R1組≤70次／min，R2組71～84次／min，R3組≥85次／min，并根據(jù)不同性別分別統(tǒng)計數(shù)據(jù)。記錄入院對象的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、病程、慢性并發(fā)癥等一般資料，計算體質(zhì)量指數(shù)［BMI＝體質(zhì)量（kg）／身高2（m2）］、腰臀比（WHR）。1.2 研究方法

1.2.1 （1）RHR的測量：進入該研究的所有患者均在安靜環(huán)境下，平均休息5 min，用多導(dǎo)心電圖機記錄標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖。選擇Ⅱ?qū)?lián)，描記10個心動周期，用平均的R-R間期計算出RHR。（2）標本采集：受試者在測試前和測試過程中盡量避免各種刺激，保持平靜，禁食＞10 h，于晨8時取肘靜脈血測三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素濃度（FINS）、血Cor水平，16∶00再次抽血測血Cor水平，IR程度采用穩(wěn)態(tài)模型評估，HOMA-IR＝FPG×FINS／22.5。

1.2.2 主要儀器和試劑：PHILIPSM1772心電圖儀。TG、FPG使用日立7600-010儀器，采用酶法測定，試劑盒由日本和光純藥工業(yè)株式公社提供。INS、Cor使用羅氏e601儀器，采用電化學(xué)免疫分析法，試劑盒由羅氏制藥提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用s表示，多樣本均數(shù)比較時采用多因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩因素間關(guān)系采用直線相關(guān)分析，多因素間關(guān)系用多元logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同RHR組間各臨床指標比較 各組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。R1、R2組間血壓、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但R1、R3組間SBP有統(tǒng)計學(xué)差異。T2DM患者隨RHR加快，WHR、TG、FPG、FINS、HOMAIR、Cor升高，其中，R3組與R1、R2組比較，WHR、TG、FINS、IR、Cor差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 相關(guān)性分析 直線相關(guān)分析顯示，RHR與IR、Cor呈正相關(guān)，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。多元logistic回歸分析顯示，IR、Cor是RHR的獨立影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表1 各組間臨床特征比較（s）

表1 各組間臨床特征比較（s）

注：與R1組比較，△P＜0.05；與R2組比較，*P＜0.05

項目R1組男（n＝18） 女（n＝13）R2組男（n＝17）女（n＝12）R3組男（n＝13） 女（n＝9）年齡（歲）78.44±7.12 77.44±6.58 80.15±6.62 78.32±7.33.80.58±4.87 78.47±5.72 BMI 26.28±3.65 23.12±3.14 26.85±2.88 24.85±3.43 28.71±3.78*27.11±4.01*WHR 0.87±0.68 0.80±0.54 0.96±0.72△0.85±0.45△1.11±0.65△*1.01±0.60△*SBP（mmHg）142.31±11.10 140.11±9.38 145.56±9.35 142.75±8.35 152.12±14.65△*155.12±13.02△*DBP（mmHg）68.12±6.11 62.12±5.56 70.22±8.04 63.73±8.22 69.45±7.29 65.96±5.33 TG（mmol／L）1.72±0.78 2.13±0.82 2.08±0.88 2.31±0.72 2.44±1.02△*2.68±0.96△*FPG（mmol／L）5.66±1.72 6.01±1.54 6.36±2.02 6.82±1.02△7.30±2.24△7.53±2.01△*FINS（μU／L）9.64±3.78 9.12±4.33 10.77±4.21 12.65±3.11△13.68±4.68△*14.98±4.15△*HOMA-IR 2.42±1.36 2.33±1.56 3.04±1.64△3.48±1.35△4.68±2.11△*4.15±2.36△*8∶00Cor（nmol／L）212±70.16 224±62.14 286±80.26△256±85.33 398±83.60△*403±72.84△*16∶00Cor（nmol／L）144±46.57 156±40.11 196±57.12△178±60.14 256±66.82△*268±65.33△*

表2 3組RHR與血糖等因素的直線相關(guān)分析結(jié)果

表3 3組RHR與血糖等因素的多元logistic分析結(jié)果

3 討論

在T2DM的發(fā)病機制中，最主要的因素是IR，以及胰島B細胞胰島素分泌功能缺陷。IR是指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。大量流行病學(xué)資料顯示，IR在糖尿病及心血管疾病發(fā)病之前多年就可存在。Palatini等［1］研究發(fā)現(xiàn)，心率增加與IR、肥胖、血壓升高、糖脂代謝異常等心腦血管危險因子密切相關(guān)。本研究資料顯示，在不同性別的T2DM患者中，隨著RHR的增快，WHR、TG、FPG、FINS水平增高，IR程度也隨之增加，直線相關(guān)分析顯示RHR與HOMA-IR呈顯著正相關(guān)，表明T2DM患者隨著RHR增快，IR程度亦加重。本研究顯示R1、R2 2組間血壓、BMI無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但R1、R3 2組間有統(tǒng)計學(xué)差異，原因可能與遺傳因素或一些老人竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯退行性變有關(guān)，其RHR頻率不高；BMI是體質(zhì)量、身高的比值，不能根本反映體脂分布狀況，BMI≥30才提示腹型肥胖，WHR是腰圍、臀圍比值，能敏感地表明是否為腹型肥胖。老年人體力減退、活動減少，以及機體調(diào)節(jié)脂肪分布的激素變化易導(dǎo)致腹型肥胖［2］，腹內(nèi)脂肪增多是T2DM體脂分布主要特點［3］，能準確地反映IR及胰島細胞功能。本組研究對象均為T2DM患者，有不同程度的IR，而IR發(fā)生時存在交感神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)興奮時血液中兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致心率增快。Jamerson等［4］研究也已證明，交感神經(jīng)過度興奮，可導(dǎo)致心率增快、血管收縮、血壓升高、肥胖及糖代謝異常，說明交感神經(jīng)興奮與RHR加快存在相關(guān)性。以上均提示T2DM患者RHR增快可能是IR程度加重的標志。

近年來，糖尿病與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的關(guān)系越來越受重視，國內(nèi)外有報道提出，部分T2DM患者中存在HPA軸功能紊亂。Cor是HPA軸功能中主要信息因子，HPA分泌具有晝夜節(jié)律性［5］。國外研究表明，海馬是HPA軸負反饋調(diào)節(jié)高位中樞大腦邊緣系統(tǒng)的組成部分，在HPA軸的應(yīng)激反應(yīng)中起重要作用，其通過抑制HPA軸活性調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇。T2DM患者長期血糖控制不佳及伴隨的微血管病變可以導(dǎo)致海馬區(qū)的結(jié)構(gòu)與功能損害，對HPA軸的抑制作用減弱，對多種應(yīng)激源的敏感性增加，使HPA軸功能亢進。Cor升高，同時高水平的血Cor也促進腦中興奮性氨基酸釋放，加重海馬損傷，進一步加重HPA軸功能紊亂［6］，最終使T2DM患者血糖難以控制，加重病情。

Cor是IR激素，對糖代謝的調(diào)節(jié)具有與胰島素相反的作用；可促進外周組織蛋白質(zhì)的分解，氨基酸的產(chǎn)生增加，并可與兒茶酚胺、胰升血糖素等協(xié)同作用，激活脂肪分解酶，使脂肪分解增加，血中甘油與游離脂肪酸增多，這樣有更多的氨基酸、游離脂肪酸與甘油作為糖原異生的原料，最終使血糖升高；Cor也可影響對葡萄糖轉(zhuǎn)運子的功能，使外周組織中葡萄糖利用減少、內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生增加［7-8］。此外，Cor對胰島B細胞分泌胰島素的抑制作用，也可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。上述機制表明Cor水平與IR存在密切關(guān)系［9］。本組研究也顯示隨著RHR的增快，IR程度加重，8∶00和16∶00血Cor水平升高，呈正相關(guān)，但仍在正常范圍，屬于亞臨床Cor增多，與老年人促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少有關(guān)。

許多老年T2DM患者對FINS和Cor檢測的作用及意義并不十分了解且懼怕抽血化驗，對他們而言，血糖的高低就是他們對病情最直觀了解的窗口。但血糖往往受患者身體狀況、飲食、用藥情況、情緒等各種因素影響而波動較大，不能全面判斷病情。而老年T2DM患者的RHR與IR程度、Cor水平呈正相關(guān)，因此，作者認為T2DM患者除了監(jiān)測血糖外，可以定期行心電圖檢查了解靜息心率的變化，及FINS和Cor檢測，判斷IR程度、Cor水平，使醫(yī)生更好地了解患者的病情變化，采取有效的治療方案。

［1］ Palatini P，Casiglia E，Julius S，et al.High heart rate：a risk fator for cardiovascular death in elderly men［J］.Arch Intern Med，1999，159（6）：585-592.

［2］ 祝之明，鐘健.老年代謝綜合征的臨床特征［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2009，23（4）：245-248.

［3］ 任穎，劉偉，陸廣華，等.2型糖尿病病人的內(nèi)臟脂肪性肥胖和胰島素抵抗［J］.中國糖尿病雜志，2003，11（2）：84-87.

［4］ Jamerson KA，Nesbitt SD，Amerena JV，et al.Angiotensin mediates forearm glucose uptake by hemodyhamic rather than direct effects［J］.Hyertension，1996，27（4）：854-858.

［5］ 朱大年.生理學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：369-371.

［6］ 楊坤，張成，郭昆全，等.2型糖尿病患者降血糖治療前后血皮質(zhì)醇濃度的變化及臨床意義［J］.臨床內(nèi)科雜志，2006，23（10）：672-673.

［7］ Fehm HL，Kern W，Peters A.The selfish brain：Competition for energy resources［J］.Prog Brain Res，2006，153（1）：129-140.

［8］ Reynolds RM，Walker BR，Syddall HE，etal.Alteral control of cortisol secretion in adultmen with low birth weight and cardiovascular risk factors［J］.J Clin Endocrinol Metab，2001，86（1）：245-250.

［9］ 鄭大東.軍隊干部代謝綜合征現(xiàn)狀與防治策略［J］.東南國防醫(yī)藥，2008，10（4）：283-284.

Relationship of resting heart rate w ith insulin resistance and cortisol levels in elderly patients w ith type 2 diabetes mellitus

MO Li-ya，WANG Xiao-zhou．Department of Geriatrics，Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou 215002，China

ObjectiveTo study the relationship of resting heart rate（RHR）with insulin resistance（IR）and cortisol（Cor）level in elderly patients with type 2 diabetesmellitus（T2DM）.M ethodsSeventy-eight inpatients from our departmentwere enrolled and divided into 3 groups according to the level of RHR，group R1（≤70 bpm），group R2（71-84 bpm）and group R3（≥85 bpm）.The levels of RHR，blood pressure，triglyceride（TG），fasting plasma glucose（FPG），fasting insulin（FINS），Cor（8AM，4PM）weremeasured.ResultsIn the elderly patients with T2DM，the levels of IR and Cor increased gradually with the increase of RHR，and correlation analysis showed that there was a positive correlation of RHR with IR and Cor.ConclusionsThe levels of IR and Cor increase graduallywith the increase of RHR in elderly patients with T2DM.

aged；type 2 diabetesmellitus；resting heart rate；insulin resistance；cortisol

R 587.1

A

10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.016

2012-05-12）

215002江蘇省蘇州市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院老年科

王曉周，Email：Wangxiaozhou1＠163.com