隨著影像技術的發(fā)展，許多無癥狀、小的腎臟腫瘤逐漸被發(fā)現。經外科切除的腎臟腫瘤中，約30%為良性；約25%為低轉移可能性的惡性腫瘤，即低度惡性腫瘤，包括除透明細胞癌及Ⅱ型乳頭狀癌外的大部分腎臟原發(fā)腫瘤[1]，對這些腫瘤可以行保守治療[2]。常規(guī)超聲檢查無法定性診斷腎臟腫瘤，更無法區(qū)分腎臟腫瘤的惡性程度。與增強CT比較，超聲造影評估復雜性囊性腎臟腫物有較大價值[3,4]，但其對腎臟實性腫物的診斷價值尚有爭議[5-7]。本研究擬通過分析不同增強強度超聲造影表現的腎臟腫物，提高腎臟腫瘤的定性診斷率，探討超聲造影在判斷腎臟腫瘤病理分型中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010-01～2011-11天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科首診并擬行腎臟外科手術，且常規(guī)超聲能顯示的122例腎臟腫瘤患者。排除10例以囊性為主（囊性成分＞75%）的腎臟腫瘤患者，共納入112例實性或以實性為主的腎臟腫瘤患者，其中男71例，女41例；年齡19～79歲，平均（53.5±12.2）歲；13例可見肉眼血尿，9例腰部疼痛，其余均為體檢發(fā)現。本研究經天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 常規(guī)超聲使用GE Logic 9超聲診斷儀（探頭頻率4 MHz），由一位有經驗的超聲醫(yī)師仔細掃查，記錄腎臟腫物的常規(guī)超聲特征，尋找最佳超聲造影平面。超聲造影劑采用聲諾維（SonoVue），手動振蕩成懸濁液5 ml，靜脈注射1.2 ml，注射后立即團注生理鹽水5 ml。囑患者于造影劑灌注及退出過程中屏住呼吸至少30 s，屏氣困難者，可進行淺呼吸。探頭置于感興趣區(qū)，動態(tài)影像保留包括灌注期（0～30 s）及灌注后期（＞30 s），從注入造影劑到其后4 min。大多數動態(tài)存儲時長為1 min。所有患者均行二次注射，間隔時間大于8 min，無不良反應發(fā)生。

1.3 圖像分析 由2位超聲專家采用雙盲法共同對超聲造影動態(tài)影像進行分析，主要分析峰值增強程度以及增強后有無液化壞死區(qū)等。低增強超聲造影表現定義為峰值增強強度低于腎皮質，高或等增強超聲造影表現定義為峰值增強強度強于或等于腎皮質。

1.4 病理檢查 由腎臟腫瘤病理學專家分析腫瘤的大小、性質、組織學類型等。以病理結果作為“金標準”，評估不同增強強度超聲造影表現對腎臟腫物的診斷效能，包括敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用MedCalc 12.1.0.0軟件，低增強組與高或等增強組腎臟腫物組織學類型比較采用χ2檢驗，乳頭狀癌及嫌色細胞癌與透明細胞癌增強程度的差異比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 112例共112個腫瘤，左腎51例，右腎61例；最大直徑1.3～14.0 cm，平均（4.3±2.1）cm。49例腫瘤＞4 cm，63例腫瘤≤4 cm。112例腎臟腫物中，惡性腫瘤101例，其中透明細胞癌83例（包括4例伴乳頭狀癌，1例伴嫌色細胞癌），多房囊性腎癌2例，Ⅰ型乳頭狀癌8例，嫌色細胞癌4例，腎母細胞癌1例（低度惡性），轉移性腎癌2例（原發(fā)癌1例為肺癌，1例為卵巢癌），低度惡性血管平滑肌脂肪瘤1例；良性腫瘤或瘤樣病變11例，其中血管平滑肌脂肪瘤8例，嗜酸細胞瘤1例，后腎腺瘤1例，腎重復畸形伴下腎萎縮1例。

2.2 超聲造影分析 注射造影劑后112例腫瘤均增強，其中低增強26例（23.2%）；高或等增強86例（76.8%），其中高增強54例，等增強32例。26例低增強腫物中，5例增強后有液化壞死區(qū)（包括2例乳頭狀癌，3例透明細胞癌）；86例高或等增強腫物中，39例增強后有液化壞死區(qū)（包括36例透明細胞癌，2例多房囊性腎癌，1例血管平滑肌脂肪瘤）。

2.3 不同增強強度對腎臟腫物的診斷差異 低增強組中，13例為低度惡性，4例為良性，8例為透明細胞癌（1例伴乳頭狀癌，1例伴嫌色細胞癌，1例腫瘤內伴較大范圍液化壞死區(qū)），1例為轉移性腎癌。13例低度惡性腫瘤包括8例Ⅰ型乳頭狀癌（圖1），4例嫌色細胞癌（圖2），1例腎母細胞瘤。4例良性腫物包括2例血管平滑肌脂肪瘤（圖3），1例后腎腺瘤，1例腎重復畸形伴下腎萎縮。86例腎臟腫物呈高或等增強，其中75例透明細胞癌（圖4），2例多房囊性腎癌，1例轉移性腎癌，1例低度惡性血管平滑肌脂肪瘤，7例良性腫瘤（1例嗜酸性腺瘤，6例血管平滑肌脂肪瘤）。低增強組與高或等增強組病理類型差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.66,P＜0.01）。低增強組中，17例為低度惡性或良性腫物。本組8例乳頭狀癌及4例嫌色細胞癌均表現為低增強。高或等增強組中，75例為高度惡性的透明細胞癌。乳頭狀癌及嫌色細胞癌與透明細胞癌超聲造影表現比較，低增強的聲像特征差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 不同增強強度對腎臟腫物的診斷效能 低增強對診斷腫物是否為低度惡性或良性的敏感度為62.96%（95%CI42.37%～80.60%），特異度為 89.41%（95%CI80.85%～95.04%），陽性預測值為 65.38%（95%CI44.33%～82.79%），陰性預測值為88.37%（95%CI79.65%～94.28%）。高或等增強對診斷腫物是否為透明細胞癌的敏感度為90.36%（95%CI81.89%～95.75%），特異度為62.07%（95%CI42.26%～79.31%），陽性預測值為87.21%（95%CI78.27%～93.44%），陰性預測值為69.23%（95%CI48.21%～85.67%）。

高或等增強聯合增強后有液化壞死區(qū)對診斷腫物是否為透明細胞癌的敏感度為48.00%（95%CI36.31%～59.85%）， 特 異 度 為 91.89%（95%CI78.09%～98.30%）， 陽 性 預 測 值 為 92.31%（95%CI79.13%～98.38%）， 陰 性 預 測 值 為 46.58%（95%CI34.80%～58.63%）。

圖1 A.右腎上極乳頭狀癌，左圖為灰階超聲圖像，腫物呈低回聲（箭），右圖為超聲造影圖像，注入造影劑后46 s腫物（箭）與周圍腎實質比較呈低增強；B.時間-強度曲線提示，腫物（上線）增強程度低于周圍腎實質（下線）。上圖為超聲造影圖像，下圖為灰階超聲圖像

圖2 A.右腎上極嫌色細胞癌，左圖為灰階超聲圖像，腫物呈高回聲（箭），右圖為超聲造影圖像，注入造影劑后14 s腫物（箭）與周圍腎實質比較呈低增強；B.注入造影劑后46 s腫物（箭）與周圍腎實質比較呈低增強。左圖為灰階超聲圖像，右圖為超聲造影圖像

圖3 A.右腎下極血管平滑肌脂肪瘤，左圖為灰階超聲圖像，腫物呈高回聲（箭），右圖為超聲造影圖像，注入造影劑后22 s腫物（箭）與周圍腎實質比較呈低增強；B.時間-強度曲線提示，腫物（上線）增強程度低于周圍腎臟實質（下線）。上圖為超聲造影圖像，下圖為灰階超聲圖像

圖4 左腎下極透明細胞癌，左圖為灰階超聲圖像，腫物呈低回聲（箭），右圖為超聲造影圖像，注入造影劑后28 s腫物（箭）與周圍腎實質比較呈高增強，內部可見液性壞死區(qū)

3 討論

隨著影像技術的發(fā)展，腎臟腫瘤的發(fā)現率越來越高。偶然發(fā)現的腎臟腫瘤多經外科切除，但切除的腫瘤中部分為低度惡性或良性。低度惡性的腎臟腫瘤與透明細胞癌相比，其轉移可能性低，5年生存率高[2,8]。腎細胞癌中，透明細胞癌患者的5年生存率僅為55%～60%，而乳頭狀腎癌和嫌色細胞癌患者的5年生存率可達80%～90%，其中嫌色細胞癌預后更佳[8]。術前明確腎臟腫瘤的性質及病理組織分型有利于臨床制訂治療方案，避免不必要的根治術，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。常規(guī)超聲不能準確鑒別腎臟腫瘤的性質，也不能預測腎臟腫瘤的病理類型[9]。超聲造影能顯示組織或病灶內部的血供和灌注，判斷病灶的內部結構，有助于判斷腎臟腫瘤的性質及分型。

本研究結果顯示，低增強組與高或等增強組病理類型存在差異。低增強組中低度惡性或良性病例較多（17/26），高或等增強組中高度惡性的透明細胞癌病例較多（75/86）。低增強對判斷腫物是否為低度惡性或良性有意義，其敏感度為62.96%，特異度為89.41%，陽性預測值為65.38%，陰性預測值為88.37%；而高或等增強對診斷透明細胞癌有幫助，其診斷敏感度為90.36%，特異度為62.07%，陽性預測值為87.21%，陰性預測值為69.23%。高或等增強聯合增強后有液化壞死區(qū)的聲像特征可進一步提高診斷透明細胞癌的信心，其診斷特異度為91.89%，陽性預測值為92.31%。Gerst等[10]研究發(fā)現，低增強診斷腫物是否為非透明細胞癌的敏感度為55%，特異度為91%，陽性預測值為75%，陰性預測值為81%，認為超聲造影增強強度聯合其他聲像特征可以鑒別透明細胞與非透明細胞腫物。

本組112例腎臟腫物中，8例Ⅰ型乳頭狀癌、4例嫌色細胞癌均呈低增強，二者與透明細胞癌鑒別，低增強表現有意義，與增強CT與MR結果[11-13]相符。嫌色細胞癌與乳頭狀癌各期CT增強強度無顯著差異，影像表現多有重疊[12]，但嫌色細胞癌與透明細胞癌、乳頭狀腎癌相比，超聲造影達峰時不均勻增強的發(fā)生率較低，為乳頭狀腎癌的50%左右。即使嫌色細胞癌腫瘤直徑很大，也不出現液化壞死及出血，多表現為均勻低增強[14]。

本組83例透明細胞癌中有75例呈高或等增強，與顧繼英等[15]的研究結果一致，該研究表明腎透明細胞癌的平均峰值強度及微血管密度均高于乳頭狀癌與嫌色細胞癌，且峰值強度與腫瘤微血管密度呈正相關[15]。另外，本組有8例透明細胞癌呈低增強，其中1例伴乳頭狀癌，1例伴嫌色細胞癌，1例腫瘤內伴較大范圍的液化壞死。既往研究表明透明細胞癌的低增強發(fā)生率為10%～38%[7,10,16]。Gerst等[10]研究認為低增強的透明細胞癌內部均有更大范圍的液化及壞死，但該研究納入病例數較少。低增強透明細胞癌的發(fā)生原因及預后尚待進一步探討。然而本研究尚有一些局限性，如超聲造影低增強組樣本量小，未定量分析超聲造影增強強度，未與增強CT及MR進行對比研究等，需進一步完善。

總之，低增強超聲造影表現有助于診斷低度惡性或良性腎臟腫物，而高或等增強超聲表現有助于診斷透明細胞癌。盡管應用超聲造影不可能準確判斷腎臟腫瘤的組織學類型，但超聲造影可能有助于腎臟腫瘤患者的臨床管理及預后評估。

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