胡喜斌 白雪琴 孫新海 李 嫻 盛華強(qiáng) 徐 潔

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272029）

子宮內(nèi)膜病變尤其是惡性腫瘤為女性盆腔內(nèi)常見的疾病之一，其惡性腫瘤發(fā)病率及致死率極高，近年來有明顯上升及年輕化趨勢。因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷病變的性質(zhì)及準(zhǔn)確分期對臨床治療和預(yù)后具有重要意義。影像學(xué)檢查為子宮內(nèi)膜病變診斷的重要方法之一，與超聲及CT檢查相比較，MRI檢查具有無輻射、多方位、多參數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，成為婦科子宮內(nèi)膜病變診斷的更有效的方法，但是常規(guī)磁共振檢查對子宮內(nèi)膜病變的定性診斷仍具有很大的局限性［1］。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是一種在活體組織內(nèi)反應(yīng)生理和病理狀態(tài)下水分子擴(kuò)散運(yùn)動的檢查方法，最初廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)［2］，但隨著成像技術(shù)的改進(jìn)，近年來已廣泛應(yīng)用與腹盆部疾病診斷［3］。筆者回顧性分析41例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜病變的臨床和影像學(xué)資料，旨在進(jìn)一步提高磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對子宮內(nèi)膜惡性腫瘤與良性病變的鑒別價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

搜集本院2005年至2011年經(jīng)超聲診斷為子宮內(nèi)膜病變，并且內(nèi)膜厚度大于2.0cm的病變，共41例?；颊吣挲g22～65歲，平均年齡43.2歲，主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則排液、排血，部分病例合并下腹部酸痛。良性病變16例（子宮內(nèi)膜息肉2例，粘膜下肌瘤變性5例，內(nèi)膜感染 并膿腫7例，內(nèi)膜肥厚2例）。惡性腫瘤25例，其中子宮內(nèi)膜癌15例，癌肉瘤5例，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞瘤5例。全部病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 成像方法

MR掃描設(shè)備和方法采用德國Siemens公司Magnetom AVANTO 1.5TT，A TIM system超導(dǎo)型MR成像儀，采用體部相控陣線圈。MRI掃描包括常規(guī)盆腔平掃橫斷T1WI，矢狀、冠狀及橫斷T2WI，增強(qiáng)矢狀、冠狀及橫斷T1WI。部分病例同時(shí)進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)，采用矢狀位VIBE T1WI－FS容積掃描，采用高壓注射器以2.5ml／s的速度注入對比劑Gd－DTPA 30ml，同時(shí)以等量的生理鹽水沖洗，注射后覆蓋動脈早期15s動脈晚期30s實(shí)質(zhì)期60s延遲期90s。增強(qiáng)掃描前加做DWI。彌散加權(quán)成像掃描參數(shù)：采用單次激發(fā)EPI和化學(xué)位移頻率選擇脈沖并SPIR脂肪抑制技術(shù)。TR：10300ms，TE：76ms，F(xiàn)OV 350mm×350mm，層厚3mm，層數(shù)：90層，矩陣128×128，部分傅立葉采集，3個(gè)彌散方向，b＝800s／mm2，帶寬：1502Hz／pixel，采集次數(shù)：4次，采集時(shí)間3min 2s，在掃描過程中采用呼吸導(dǎo)航技術(shù)減少呼吸運(yùn)動偽影。

1.3 影像分析方法

利用西門子工作站上產(chǎn)生的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）參數(shù)圖進(jìn)行測量，感興趣區(qū)（region of interest，ROI）面積選擇在50～100mm2之間，參考常規(guī)脂肪抑制T2WI成像，在擴(kuò)散加權(quán)成像DWI上選感興趣區(qū)，測量實(shí)性部分盡量避開病變的邊緣及肉眼可辨的小的囊變壞死區(qū)。同時(shí)與相對應(yīng)病變的ADC圖連續(xù)3個(gè)層面設(shè)置ROI并進(jìn)行測量，取其平均值作為最終測量值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0分析軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對子宮內(nèi)膜良惡性腫瘤的ADC值進(jìn)行比較，同時(shí)利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)膜肉瘤的平均ADC值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并繪制ADC值診斷子宮良惡性實(shí)性腫瘤的受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線。

2 結(jié)果

2.1 DWI圖和ADC圖上子宮內(nèi)膜惡性腫瘤和實(shí)性良性病變的信號特點(diǎn)

子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不規(guī)則高信號腫塊，ADC圖呈等低信號。子宮內(nèi)膜肉瘤呈明顯高信號影，ADC圖呈低信號影。子宮內(nèi)膜息肉呈等信號影，ADC圖呈邊界清晰低信號影，子宮肌瘤變性表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不規(guī)則軟組織影，DWI呈等信號影，ADC圖呈低信號影。宮腔膿腫呈DWI明顯高信號，ADC圖降低。子宮內(nèi)膜良惡性病變信號雖有一定的特點(diǎn)，但是不具備特征性，單純依靠信號特點(diǎn)鑒別子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)存在困難。

2.2 子宮內(nèi)膜良惡性病變ADC值定量分析

子宮內(nèi)膜良、惡性病變的ADC值比較，41個(gè)病灶按良惡性分為兩組，25個(gè)為惡性病灶，16個(gè)為良性病灶，當(dāng)b值為800s／mm2，惡性病變的平均ADC值為（0.713±0.100）×10－3mm2／s。良性病變的平均ADC值為（1.223±0.225）×10－3mm2／s，前者明顯小于后者（表1），且兩組的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的平均ADC值為（0.727±0.102）×10－3mm2／s，子宮內(nèi)膜肉瘤的平均ADC值為（0.654±0.065）×10－3mm2／s，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。利用ROC曲線分析ADC值鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的最佳診斷閾值為（0.826±0.185）×10－3mm2／s。其敏感性和特異性分別為83.5%和76.4%。

表1 子宮內(nèi)膜惡性病變與良性病變ADC值測量結(jié)果

表2 子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜肉瘤ADC值測量結(jié)果

3 討論

3.1 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像及ADC值測量對子宮內(nèi)膜良惡性病變的鑒別意義

DWI技術(shù)是目前唯一能夠在活體組織測量水分子擴(kuò)散運(yùn)動的無創(chuàng)性檢查方法，可以從分子水平上對疾病進(jìn)行研究，有助于病變的定性診斷，最初該技術(shù)主要應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（如缺血性腦梗死及腦炎等）的早期診斷，并逐步擴(kuò)展到腦腫瘤及腦膿腫的鑒別診斷中［4］。近年來隨著磁共振設(shè)備軟硬件的迅速發(fā)展，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用肝臟、乳腺以及腹膜后等腹部疾病的MRI診斷［5－7］。

DWI信號強(qiáng)度和ADC值能反應(yīng)水分子的擴(kuò)散情況，但是前者只能初步分析擴(kuò)散程度而無法定量分析。后者能定量分析反應(yīng)水分子擴(kuò)散能力的大小，同時(shí)通過消除T2透視效應(yīng)技術(shù)，從而更真實(shí)的反應(yīng)組織的擴(kuò)散情況。ADC值的大小主要受組織內(nèi)各種形式水分子運(yùn)動的影響，以下因素可以影響ADC的大小：1）實(shí)體腫瘤細(xì)胞的數(shù)目、大小、排列方式及細(xì)胞外間隙；2）細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的數(shù)目、大小及包漿的黏稠度；3）細(xì)胞膜的完整性及通透性；4）血管通透性、血容量及血流灌注速度。為減少血流灌注的影響，參考相關(guān)文獻(xiàn)研究，本組病例中采用b＝800s／mm2來進(jìn)行子宮內(nèi)膜病變散加權(quán)成像，所得圖像質(zhì)量均能滿足診斷要求。本研究中發(fā)現(xiàn)卵巢良惡性病變在DWI圖上信號具有一定特點(diǎn)，但單純依靠信號特點(diǎn)來鑒別病變性質(zhì)還存在困難，需要借助ADC值對病變進(jìn)行進(jìn)一步定量分析。ADC值定量分析顯示，子宮內(nèi)膜良、惡性實(shí)性腫瘤ADC值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者明顯小于后者，其原因可能與子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞數(shù)量較多，排列致密，細(xì)胞外間隙縮小導(dǎo)致水分子運(yùn)動減慢且腫瘤細(xì)胞內(nèi)胞核增大，細(xì)胞器增多、胞漿減少導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動減慢，導(dǎo)致ADC值降低的原因。

雖然對于ADC值的定量分析對子宮內(nèi)膜良惡性病變鑒別具有一定價(jià)值。但良惡性病變的ADC值存在困難。盡管如此，采用ADC值選?。?.826±0.185）×10－3mm2／s作為子宮內(nèi)膜良惡性病變鑒別診斷閾值，對子宮內(nèi)膜良惡性實(shí)性病變的診斷具有很高潛力，ADC值定量分析有子宮內(nèi)膜良惡性病變的鑒別診斷，尤其是部分患者由于肝、腎功能衰竭而無法行對比增強(qiáng)檢查的患者，不失為一種有意義的補(bǔ)充方法。

3.2 ADC值對子宮內(nèi)膜原發(fā)性惡性腫瘤和其他惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值

原發(fā)性惡性腫瘤主要為子宮內(nèi)膜癌，而其他惡性腫瘤主要為肉瘤。本文通過對二者ADC之進(jìn)行測量，結(jié)果顯示二者統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不明顯（P＜0.05），可能與子宮內(nèi)膜腺癌細(xì)胞與癌肉瘤細(xì)胞的微觀增生程度、細(xì)胞核異性性以及細(xì)胞外間隙類似有關(guān)。但本組資料中肉瘤患者較少，僅有5例，仍需擴(kuò)大樣本來進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.3 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像序列對子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的價(jià)值

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像具有較高的敏感性和特異性，可以清晰顯示惡性腫瘤遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移及骨盆、淋巴結(jié)、腹膜轉(zhuǎn)移，結(jié)合常規(guī)MRI可以更清晰準(zhǔn)確的判斷盆腔惡性病變的范圍以及轉(zhuǎn)移情況［8－11］。本組資料顯示常規(guī)MRI成像組及彌散加權(quán)成像組觀察病變的比較結(jié)果顯示，常規(guī)MR擴(kuò)散成像結(jié)合彌散加權(quán)能更好的顯示惡性病變，并顯著提高轉(zhuǎn)移性病灶的發(fā)現(xiàn)率。

3.4 局限性

呼吸運(yùn)動及腸道氣體導(dǎo)致磁敏感偽影是影響子宮內(nèi)膜ADC值準(zhǔn)確測量的重要因素，盡管本研究采用呼吸導(dǎo)航技術(shù)一定程度上改善了圖像質(zhì)量，但很難將這些偽影徹底消除，從而影響了ADC值的測量。其次，本研究中包括的子宮內(nèi)膜良性病變相對較少，其他內(nèi)膜惡性肉瘤如淋巴瘤等均未進(jìn)行研究，因此所得到的結(jié)果有一定局限性，有待于以后大樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究。

總之，本研究初步顯示，DWI速度快，簡單易行，利用3.0T高場強(qiáng)磁共振檢 查并ADC值測量分析在一定程度上有助于子宮內(nèi)膜病變的定性診斷，具有能夠鑒別內(nèi)膜惡性腫瘤與良性病變的潛力，可以為臨床提供有價(jià)值的信息。但DWI圖像質(zhì)量仍需進(jìn)一步提高。此外對于子宮內(nèi)膜癌的ADC值與病理學(xué)分級的相關(guān)性尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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