陶永澤 陳德興 李海濱 朱安東 邢 金

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

我院于1997年應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)完成腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石、一期縫合術(shù)獲得成功，但該術(shù)式膽漏的發(fā)生率較高［1，2］，且術(shù)前或術(shù)后需經(jīng)十二指腸鏡放置和(或)取出鼻膽管引流。2009年10月，我們開(kāi)展了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管取石、一期縫合術(shù)(laparoscopic choledochotomy transcyst and primary ductal closure，LCDTPDC)［3，4］，臨床效果滿意。為明確兩種術(shù)式在膽漏發(fā)生率等方面是否存在差異，觀察2011年1月～2012年10月在吉林省前衛(wèi)醫(yī)院利用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石150例。滿足膽道一期縫合條件的患者118例，按手術(shù)順序奇偶分為實(shí)驗(yàn)組(經(jīng)膽囊管切開(kāi)取石一期縫合術(shù))與對(duì)照組(經(jīng)膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù))進(jìn)行比較，探討經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管取石、膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取膽總管直徑≥0.8cm、結(jié)石1～5枚、既往無(wú)肝膽手術(shù)史及十二指腸鏡取石史的膽總管結(jié)石，且術(shù)中膽道探查滿足以下條件:膽管黏膜光滑、炎癥輕微;膽總管下端開(kāi)口通暢;結(jié)合術(shù)前影像檢查及膽道鏡取石后的再次探查確定取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石、非泥沙樣結(jié)石;膽道無(wú)其他病變。滿足以上條件的患者按手術(shù)順序奇偶分為經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管取石、膽道一期縫合組(實(shí)驗(yàn)組)與經(jīng)膽總管切開(kāi)取石、膽道一期縫合組(對(duì)照組)，每組59例。2組一般資料見(jiàn)表1，入選患者一般情況無(wú)差異。

表1 2組一般資料比較(n=59)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 使用史賽克腹腔鏡、配套影像系統(tǒng)及配套器械;Olympus電子膽道鏡及配套設(shè)備;愛(ài)科凱能ACU-H2G+鈥激光治療儀。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，頭高足低位10°～15°，左側(cè)傾斜10°～15°。四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組:暴露膽囊三角，距膽囊管與膽總管匯合處1.0～1.5cm以剪刀剪斷膽囊管，沿膽囊管殘端腹側(cè)向膽總管縱向剪開(kāi)至與膽總管交匯處3～5mm;膽道探查、取石后用萬(wàn)福可吸收線連續(xù)縫合黏膜層，邊距、針距一般為2～3mm，圈套線套扎膽囊管殘端。再用5-0薇喬間斷縫合漿膜層，用圈套線再次套扎膽囊管殘端，剪去膽囊管多余組織。余同常規(guī)操作。

對(duì)照組:常規(guī)腹腔鏡膽囊切除、膽道探查，取盡結(jié)石后行膽總管一期縫合，5-0薇喬縫線間斷、全層縫合膽總管(創(chuàng)面對(duì)齊，邊距、針距一般為2～3mm)。

1.2.2 觀察內(nèi)容 ①膽總管切開(kāi)長(zhǎng)度，以吸引器管口直徑及持針器前端開(kāi)口直徑為參照測(cè)量，精確到毫米;②實(shí)驗(yàn)組膽道鏡向肝總管探查失敗率及兩組發(fā)生肝外膽管殘留結(jié)石情況;③一期縫合所用時(shí)間;④膽漏發(fā)生率及術(shù)后引流量(以腹腔引流管是否引流出膽汁樣液界定是否有膽漏)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件。計(jì)量資料用±s表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表2。在膽總管切開(kāi)長(zhǎng)度、術(shù)后膽漏發(fā)生率及術(shù)后引流量方面，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組膽道鏡向肝總管探查失敗率22%(13/59)。實(shí)驗(yàn)組一期縫合用時(shí)較長(zhǎng)，但沒(méi)有影響總的手術(shù)時(shí)間。出現(xiàn)膽漏患者經(jīng)充分引流、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，7～15天痊愈出院。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2個(gè)月52例(88%)復(fù)查MRCP，1例肝外膽管殘留結(jié)石(術(shù)后半個(gè)月發(fā)現(xiàn)，結(jié)石位于膽總管末端，直徑0.4cm，經(jīng)對(duì)癥治療，排入腸道)。對(duì)照組術(shù)后2個(gè)月50例(85%)復(fù)查MRCP，未發(fā)現(xiàn)肝外膽管殘余結(jié)石。回院復(fù)查患者均無(wú)膽道狹窄表現(xiàn)。

表2 2組結(jié)果比較(n=59)

3 討論

1890年瑞士外科醫(yī)生Ludwig Courvoisier首次報(bào)道了膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)，該術(shù)式成為開(kāi)腹膽總管結(jié)石治療的經(jīng)典術(shù)式。100年后Jacobs、Petelin及Philips等先后報(bào)道了腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)。鑒于T管引流的諸多弊端，很多醫(yī)生開(kāi)始嘗試腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石、一期縫合術(shù)。由于其膽漏的發(fā)生率較高，2009年10月我們開(kāi)展了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管取石、一期縫合術(shù)。通過(guò)前瞻性研究118例膽總管結(jié)石患者，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)較同期經(jīng)膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)膽漏等情況發(fā)生率更低，臨床效果更為安全、微創(chuàng)、可行。

3.1 LCDTPDC的解剖學(xué)基礎(chǔ)

膽囊管是連接膽囊與膽總管之間的管道，一般長(zhǎng)3～4cm，管徑0.2～0.3cm。膽囊管包括兩部分:一個(gè)是螺旋瓣部，膽囊管內(nèi)壁有5～12個(gè)連續(xù)的半月形黏膜皺襞(Heister螺旋瓣);另一個(gè)是平滑部，靠近膽總管，壁中的彈性組織和內(nèi)部的光滑程度都與膽總管相似［5］。膽囊管螺旋瓣的肌肉呈環(huán)形分布，它的收縮和松弛作用對(duì)膽汁有推動(dòng)作用。膽囊管本身有括約肌樣功能，亦可協(xié)調(diào)膽囊充盈。膽囊管與肝總管匯合處類似一個(gè)倒放的圓錐，其匯合處的直徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膽囊管、膽總管的直徑。膽總管梗阻時(shí)，膽囊管直徑可擴(kuò)張到10mm或以上，而膽囊管與肝總管匯合處擴(kuò)張程度更為明顯。膽囊管與膽總管的解剖學(xué)特點(diǎn)為腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)創(chuàng)造了條件。

3.2 LCDTPDC明顯降低了膽漏的發(fā)生率

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管向膽總管切開(kāi)取石、膽道一期縫合術(shù)較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)的原因在于［3，4，6，7］:①經(jīng)膽囊管向膽總管切開(kāi)取石，最大限度地保護(hù)了膽總管的完整性。膽總管損傷越小，其術(shù)后膽漏、膽道出血、膽道感染、膽道狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)的概率越低，達(dá)到臨床愈合的時(shí)間也就越短。②探查結(jié)束后對(duì)膽囊管進(jìn)行一期成形縫合，即膽囊管的再成形。用萬(wàn)福線連續(xù)縫合切開(kāi)的膽總管、膽囊管黏膜、螺旋瓣，即第一層縫合;圈套線套扎膽囊管殘端后再用薇喬線間斷縫合漿肌層，把第一層連續(xù)縫合的針眼全部包埋在漿肌層內(nèi)，即第二層縫合。當(dāng)膽總管壓力升高、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，單純的一層連續(xù)縫合或間斷縫合會(huì)使縫合處的針眼發(fā)生膽漏的概率增大，而雙層的一期縫合避免了此情況的發(fā)生。微剪開(kāi)的膽總管位于膽囊管與膽總管的膨大匯合處，行雙層縫合后對(duì)膽總管的直徑無(wú)明顯影響，可最大限度地避免膽道狹窄及縫合處膽漏發(fā)生。通過(guò)觀察腹腔引流管的引流量、引流液顏色及引流液性狀，實(shí)驗(yàn)組膽漏發(fā)生率明顯降低。最大限度地保護(hù)膽總管是經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管取石、膽道一期縫合的優(yōu)勢(shì)所在，也是其術(shù)后并發(fā)癥少、愈合快的關(guān)鍵因素。而雙層的一期縫合更是對(duì)預(yù)防膽漏的發(fā)生起到保駕護(hù)航的作用。

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開(kāi)取石、膽道一期縫合術(shù)與經(jīng)膽總管切開(kāi)后一期縫合相比，前者行雙層縫合用時(shí)較長(zhǎng)，但總手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性。對(duì)膽道解剖的認(rèn)識(shí)程度、手術(shù)操作的熟練程度及腹腔炎癥與粘連的嚴(yán)重程度才是決定手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)鍵因素。

3.3 LCDTPDC應(yīng)注意膽道殘石的發(fā)生

通過(guò)臨床實(shí)踐與膽道核磁觀察，膽囊管與肝總管匯合夾角98%為40°～70°，當(dāng)夾角過(guò)小或膽囊管與肝總管并行較長(zhǎng)時(shí)，膽道鏡經(jīng)膽囊管向肝總管探查易失敗(實(shí)驗(yàn)組)。實(shí)驗(yàn)組13例未能完成探查，失敗率為22%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2個(gè)月52例復(fù)查核磁，1例發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石?；卦簭?fù)查患者均無(wú)膽道狹窄表現(xiàn)。為避免探查失敗及膽道殘留結(jié)石，應(yīng)注意:①術(shù)前MRCP的應(yīng)用，MRCP不僅可以明確膽道結(jié)石大小、個(gè)數(shù)，還能在一定程度上幫助了解膽道有無(wú)變異;②當(dāng)膽囊管與肝總管夾角過(guò)小時(shí)，容易發(fā)生膽道鏡通過(guò)膽囊管向肝總管探查失敗的情況。如果沿膽囊管向膽總管縱行切開(kāi)膽總管過(guò)多，就失去了該術(shù)式的意義。用電鉤翻出膽囊管與膽總管夾角處的黏膜，用剪刀剪開(kāi)該黏膜可彌補(bǔ)因夾角過(guò)小引起的探查失敗。當(dāng)膽囊管與肝總管并行過(guò)長(zhǎng)，且兩者間有隔膜時(shí)，沿膽囊管向肝總管縱行切開(kāi)部分膽囊管，顯露出肝總管與膽囊管之間的隔膜時(shí)用剪刀剪開(kāi)該隔膜，探查即可順利進(jìn)行。

3.4 關(guān)于LCDTPDC的手術(shù)技巧

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)操作應(yīng)注意以下問(wèn)題［3，4］:①明確膽總管結(jié)石:當(dāng)膽總管直徑 ＞0.8cm時(shí)，經(jīng)膽囊管微切開(kāi)膽總管即可嘗試。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)膽總管直徑＞0.5cm時(shí)，部分患者也順利完成了膽道的探查、取石。一般選擇繼發(fā)性膽總管結(jié)石，結(jié)石數(shù)量不宜過(guò)多，最好在1～5枚，且結(jié)石直徑＜2.0cm。②沿膽囊管向膽總管方向縱行切開(kāi)膽囊管(必要時(shí)剪開(kāi)膽總管3～5mm)，尤其是切開(kāi)膽囊管的Heister瓣，去除Heister瓣的干擾，利用了膽囊管與肝總管匯合處的口徑，膽道鏡即可順利地由膽囊管殘端進(jìn)入膽道完成膽道的探查、取石。③術(shù)野顯露:自制肝臟拉鉤由上腹部劍突處trocar外放入，提拉肝臟，顯露膽道;膽囊管及膽總管剪開(kāi)處小心止血，可使術(shù)野清晰，操作方便;右下腹trocar放置吸引器，可吸靜沖洗液，協(xié)助操作。④膽道鏡探查:明確肝內(nèi)、外膽管結(jié)石已取凈;膽總管壁炎癥及水腫較輕;膽總管壺腹部、十二指腸乳頭無(wú)水腫及狹窄(膽總管末端十二指腸乳頭處開(kāi)口處通暢，鏡下可見(jiàn)水流迅速進(jìn)入十二指腸)。⑤一期雙層縫合:先用萬(wàn)?？晌站€連續(xù)縫合切開(kāi)的膽總管、膽囊管黏膜層及螺旋瓣。因萬(wàn)福線光滑，提拉縫線壓緊縫合處組織可收緊各層。圈套線套扎膽囊管殘端，再用5-0薇喬行間斷漿肌層縫合。用白色紗條蘸縫合處膽道，可明確有無(wú)膽漏存在。膽道管壁厚，雙層縫合后發(fā)生膽漏的概率小，而膽道管壁薄時(shí)，雙層縫合后縫線針道處發(fā)生膽汁漏的概率較大，此時(shí)可游離部分肝十二指腸韌帶包埋于第二層縫線下。

該手術(shù)方法的改進(jìn)不僅是對(duì)膽道系統(tǒng)解剖、膽總管結(jié)石治療理念的全新認(rèn)識(shí)，更是對(duì)腹腔鏡技術(shù)、膽道外科發(fā)展的一次成功探索。通過(guò)回放以往膽總管結(jié)石的手術(shù)視頻及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，適合腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開(kāi)膽總管取石、膽道一期縫合的病例可達(dá)79%(2011年1月～2012年10月在吉林省前衛(wèi)醫(yī)院利用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石150例，其中適合行腹腔鏡膽道一期縫合的病例118例)。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開(kāi)取石一期縫合較膽總管切開(kāi)取石膽道一期縫合更為安全、微創(chuàng)、可行。因其具有良好的臨床療效，值得有條件的醫(yī)院、醫(yī)生開(kāi)展。

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