樊遠志,吳耀持

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關于“分組PBL”在腰椎間盤突出癥單病種臨床教學中的應用分析

樊遠志,吳耀持

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

探討“分組PBL”帶教模式在腰椎間盤突出癥單病種教學中的應用。將實習同學進行“門診部”和“住院部”分階段學習,以小組為單位,選擇腰椎間盤突出癥患者作為單病種示教模型進行PBL帶教,并與傳統(tǒng)實習帶教方法進行比較?！胺纸MPBL”提高了單病種學習效率,保證了針灸推拿教學計劃的實施,增強了科室對同學工作和學習的管理,提高了同學的臨床工作能力和學習能力?！胺纸MPBL”與傳統(tǒng)師生“一對一”教學方法比較有較大的優(yōu)越性,更符合臨床教學實際。

針灸;針灸教學;椎間盤移位,腰椎;分組PBL

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是目前臨床常見病、多發(fā)病,在骨科、傷科、針推科以及康復科等門診患者疾病中都占有很大比重。臨床調(diào)查顯示該類患者年齡大多在35～60歲。LDH患者根據(jù)腰椎間盤突出的不同分期,存在輕重緩急之分,因此不同發(fā)病階段的患者在治療上有很大區(qū)別。由于LDH屬運動神經(jīng)系統(tǒng)疾病,因此本病的臨床表現(xiàn)和診治情況與其他疾病存在一定特殊性。

臨床實習是醫(yī)學生從課堂走向?qū)嵺`的重要環(huán)節(jié),它既標志著學生時代的結(jié)束,也開啟了臨床實踐的新大門。如何把書本知識轉(zhuǎn)化為技術操作,如何規(guī)范地進行疾病診治,這是老師和同學共同面對的問題。以問題為導向的教學方法（problem-based learning, PBL）是目前國際上較流行的一種教學方法。我科根據(jù)自身組織結(jié)構(gòu)特點,在對針推傷本科同學進行臨床帶教的基礎上,通過前期課題建設,總結(jié)出一套行之有效的教學方法,并將該“分組PBL”帶教模式應用于LDH的教學中,現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

將在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院針推傷科實習的針灸推拿學專業(yè)本科同學為研究對象,按入科時間分為“傳統(tǒng)帶教組”和“分組PBL”組。兩組同學均同級同班,理論課授課均由同一批教師完成,具有可比性。

1.2 分組介紹

1.2.1 傳統(tǒng)帶教組

2008年以前我科實行帶教老師與同學“一對一”傳統(tǒng)帶教模式,每批次同學4～6人,實習8星期。同學在實習的全過程由科室指定帶教老師進行帶教、考核及評定。同學在科室期間的學習大綱和內(nèi)容計劃,由上海中醫(yī)藥大學針推學院及教務處安排,針推傷科教學組根據(jù)此計劃有重點地實施臨床帶教任務。

1.2.2 分組PBL組

2008年以后我科實行分組PBL帶教模式,每批同學4～6人,實習8星期。入科后分成“門診部”和“住院部”兩組,每組在各部實習4星期,期滿后兩組調(diào)換崗位。“門診部”和“住院部”有各自帶教教師小組,并以“組”為單位,由年資較高的醫(yī)生擔任組長,統(tǒng)一管理該組同學在本部的實習全程。各部實習期滿后進行本部的技能和綜合評定。

1.2.3 帶教小組職能

我科帶教小組分成“門診部”和“住院部”,各組醫(yī)生3～4人,組長1人,針推傷科帶教由高、中、初級職稱醫(yī)生組成。帶教老師負責落實學習計劃,帶教組長負責制定教學計劃,對學習質(zhì)量和思想品德進行督查,同時調(diào)整實習崗位及協(xié)調(diào)各部門日常工作等。同學們在各部最后1星期,由組長協(xié)同帶教老師以及其他成員,統(tǒng)一對同學進行理論知識、專業(yè)技能、綜合能力以及思想品德的考核。

1.3 關于LDH“分組PBL”具體方法

1.3.1 “門診部”學習方案

按照“觀診-助診-探究問題-小組討論-試診-總結(jié)-應診”的七段式教學模式,具體教學過程如下。①準備階段,即首先建立基本的小組管理模式,同學設組長1人,負責組織和聯(lián)絡工作,同學不跟隨指定帶教實習,而是安排在具體診室實習,每星期有6 d工作日(診室醫(yī)生每星期有具體的作息時間表)。上崗前帶教組長將對首次入科的同學集中進行約2課時的LDH理論知識及相關內(nèi)容培訓(包括所在醫(yī)院科室的規(guī)章制度和崗位責任及醫(yī)務人員的職業(yè)道德、醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療安全、患者隱私權(quán)、醫(yī)患溝通、首診負責制、轉(zhuǎn)診制度、消毒隔離、對同學的中醫(yī)針灸知識掌握的要求等),使同學對臨床實習尤其是LDH有充分了解和必要的心理準備。強調(diào)帶教醫(yī)生只能作為指導者、同學榜樣的角色,只起監(jiān)控、鼓勵和調(diào)控的作用,為PBL模式臨床帶教的順利實施打下扎實的基礎。②觀診,即每位同學跟隨本組1～2位帶教老師學習。在第1星期該同學主要進行觀察帶教老師的工作為主(包括接診和問診、病史的書寫、治療手法的操作等),同學應重點觀察LDH患者的診治過程。③助診,即在第2星期,該同學除了觀察外,還要逐步進行協(xié)助LDH診療工作,例如在老師的指導下書寫病例,取針灸和拔火罐等基礎工作。④探究問題-小組討論,即在觀診和助診期間,同學需根據(jù)實習中觀察到LDH患者的病情和門診治療情況,提出相關問題,之后同學小組長匯總各成員問題,并組織同學對所提問題進行教科書查閱和資料檢索,圍繞所選題目認真思考并記錄。時間控制在2 d內(nèi),在此階段要求同學做好筆記,筆記內(nèi)容包括問題答案提綱和心得。在問題討論會上,小組同學在帶教老師的監(jiān)督下,對各自查閱到的資料進行匯報交流,經(jīng)過多次討論和總結(jié),歸納出幾種解決問題的方法,最終得出正確的答案。帶教醫(yī)生要在此過程中對小組討論發(fā)生的偏差進行校正,引導到正確的方向上。⑤試診,即在第3星期,該同學在帶教老師陪同指導下,對LDH患者進行半獨立應診工作,例如接診和問診、病史的書寫、中醫(yī)學的望聞問切和西醫(yī)學的體檢、安全性高的治療手法的操作等。⑥應診,即在第4星期,帶教老師有選擇地讓同學獨立應診LDH患者,并完成全部的門診醫(yī)療流程,由帶教老師點評。在試診和應診階段,將組織2～3次LDH問題討論會,流程和方法同上。在本階段,帶教組老師將根據(jù)教學計劃、實習進度以及存在問題,有針對性地準備相關問題向同學提問,同學要對所提問題進行查閱和檢索。⑦總結(jié),即帶教醫(yī)生根據(jù)同學們在門診工作的實際表現(xiàn),給予評價及指導意見。

1.3.2 “住院部”學習方案

按照“提出問題-查房及治療-探究問題-小組討論-總結(jié)”的五段式教學模式,具體教學過程如下。①準備階段,即首先建立基本的小組管理模式,同學設組長1人,負責組織和聯(lián)絡工作,同學不跟隨指定帶教實習,而是安排給帶教小組管理,每星期有6 d工作日。同學在教師的安排下,進行查房、收患者、病案書寫,即一個同學同時參與管理多個帶教的住院患者。在開始教學前對每組同學進行約2課時的LDH理論知識及相關內(nèi)容培訓(包括所在醫(yī)院科室的規(guī)章制度和崗位責任及醫(yī)務人員的職業(yè)道德、醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療安全、患者隱私權(quán)、醫(yī)患溝通、查房及巡房制度、交班制度、三級查房制度、消毒隔離、對同學的中醫(yī)針灸知識掌握的要求等),使同學對病房臨床實習有充分了解和必要的心理準備,強調(diào)了帶教醫(yī)生只能作為指導者、同學榜樣的角色,只起監(jiān)控、鼓勵和調(diào)控的作用,為順利實施打下扎實的基礎。②提出問題,即根據(jù)醫(yī)院科室實際工作需要,計劃將上午查房、針灸推拿治療和下午病例討論作為教學的主要板塊。按循序漸進和理論聯(lián)系實際的原則進行,每星期1～2次的教學查房。查房后,同學首先應根據(jù)所管理LDH患者的病情及進展情況,確定要討論的問題。每個小組可根據(jù)小組成員的興趣和意見選擇自己要研究的問題。例如LDH疾病的鑒別診斷是否存在不確定性,LDH急性期如何進行中醫(yī)針灸推拿治療等。③中醫(yī)治療,即在對LDH患者進行中醫(yī)康復治療時,除醫(yī)生和患者、同學和患者進行交流外,同學和帶教醫(yī)生之間進行交流。帶教老師應手把手教同學練習,循序漸進。④探究問題階段,即在問題提出后,同學應及時鉆研教材、搜集資料、查閱文獻,緊緊圍繞所選題目認真思考并記錄。時間控制在2 d內(nèi)。在此階段要求同學做好筆記,筆記內(nèi)容不僅要有自學過程的記錄,還須將自學時的感受心得簡要記錄下來。⑤小組交流討論,即在每星期1次的病例討論會上,小組成員在帶教醫(yī)生的監(jiān)督下,對各自查閱到的資料進行匯報交流,小組成員經(jīng)過多次討論和總結(jié),歸納出幾種解決問題的方法,最終得出正確的答案。帶教醫(yī)生要在此過程中對小組討論發(fā)生的偏差進行校正,引導到正確的方向上。⑥小結(jié),即帶教醫(yī)生根據(jù)同學們的討論結(jié)果,分析難點,歸納重點,找出偏差或不足,在充分肯定同學的探索精神和取得成績的基礎上,客觀地對討論結(jié)果給予評價。同學除認真地聽講評外,仍然可以提出疑問。⑦出科考核,即同學在本科室實習期滿后,進行試卷和技能操作考試。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS14.0軟件處理,計量資料用檢驗,計數(shù)資料用卡方檢驗。

2 結(jié)果

通過對同學進行LDH診療規(guī)范考試,包括理論、臨床技能、綜合能力3部分,各占30分、30分和40分。理論由選擇題、填空題和簡答題組成,均為實習過程中應掌握的LDH基本知識;臨床技能包括LDH查體、中醫(yī)康復治療操作、藥物治療方案、病案書寫等。綜合能力則對同學表達能力、溝通能力、日常工作態(tài)度等進行評價。

由表1可見,分組PBL帶教組出科考成績(理論、臨床技能、綜合能力、總分)與傳統(tǒng)帶教組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。

表1 兩組出科考成績比較 (n=50)(±s,分)

注:與傳統(tǒng)帶教組比較1)＜0.05

此外,筆者對分組PBL組同學進行了問卷調(diào)查,以了解同學對教學中運用PBL教學法的評價。結(jié)果100%的同學基本同意或完全同意采用PBL教學模式,并希望能夠在其他學科中采用本教學法。

3 討論

3.1 LDH作為單病種教學研究的可行性

腰椎間盤突出癥是骨傷科的常見病、多發(fā)病,發(fā)病率占椎管疾病的第1位[1]。國內(nèi)外目前對本病的病因機理以及診斷治療等方面的研究已進入到生物力學和基因階段。中醫(yī)學對本病的認識歷史悠久,尤其是針灸推拿特色療法,在治療LDH早中期、緩解期以及手術后期的康復方面具有重要優(yōu)勢。目前在各國傳統(tǒng)醫(yī)學和西方醫(yī)學交叉結(jié)合的大環(huán)境下,國內(nèi)各級醫(yī)院對LDH的治療也采取了多種方案[2-7]。因此,選用LDH作為單病種臨床教學模型,具有廣闊的群眾基礎和病員,患者對中醫(yī)康復治療的認可程度比較高,便于開展臨床教學。同時對廣大醫(yī)學生,尤其是針推傷專業(yè)的學生,具有更好的操作前提和實踐空間。

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院針推傷科,是國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)治療LDH特色科室,作為上海交通大學醫(yī)學院、上海中醫(yī)藥大學針灸推拿學院、上海國際針灸培訓中心的教學基地,承擔起課堂教學和臨床帶教任務,1998年和2003年先后合作成立了法國馬賽中醫(yī)學院和愛爾蘭上海針灸學院,每年定期派遣教師前往馬賽、蘇黎世、米蘭和都柏林用英語和法語授課,并安排同學來華臨床實習,至今已培養(yǎng)同學數(shù)百名。同時上海市第六人民醫(yī)院有足夠的圖書資料、網(wǎng)絡資源等學習資源;我科有裝備先進的多媒體教室,這些硬件和軟件設施特別是廣大教師的積極參與充分保證了PBL教學在我系的順利開展。同時我科針灸學被評為上海交通大學醫(yī)學院本科教育精品課程。上海中醫(yī)藥大學及其附屬醫(yī)院也同我科有多項教學及科研交流合作,為研究提供多方面技術支持。

3.2 存在問題

通過觀察發(fā)現(xiàn),在實際PBL教學過程中,主要存在以下問題。①多數(shù)同學基礎知識不夠扎實。主要表現(xiàn)在一些基本和重要的醫(yī)學知識點或者常識沒有很好掌握。例如解剖學中脊神經(jīng)的分布及區(qū)域功能特點。再例如中醫(yī)辨證分型中氣滯血瘀型和肝腎虧虛型的證候特點和舌脈表現(xiàn)。②同學們從理論知識聯(lián)系到具體疾病的診療應用層面不夠靈活。例如LDH的診斷標準以及鑒別診斷有明確界限,從癥狀、體征和影像學檢查等方面能夠區(qū)分開,而同學們很多時候抓不住要點,不會全面分析問題,沒有從感官認識中獲得通俗易懂的醫(yī)學信息。③同學們沒能很好地安排學習計劃和階段性目標。主要表現(xiàn)在多數(shù)同學學習的整體觀和時間觀不強,往往人生理想很高很遠,而如何規(guī)劃人生目標,如何讓理想分階段實現(xiàn),卻沒能加以應對和完善。④對相關科研工作不夠了解。主要表現(xiàn)在查閱文獻水平和對相關疾病前沿和動態(tài)了解程度不高,尤其是對科研的基本認識不充足。多數(shù)同學沒能認識到科研在醫(yī)學中的重要作用,以及醫(yī)學需要科研支撐的必然性。以至于在今后擇業(yè)以及考研方向選擇上存在盲目性。⑤自學能力有待提高。多數(shù)同學缺乏尋找問題和否定權(quán)威的習慣和勇氣。⑥不會快樂學習。主要表現(xiàn)在把學習考試當成壓力和負擔,沒能從興趣出發(fā)參與其中,這樣對心智同樣會產(chǎn)生負面和消極作用。

在教師方面,同樣也存在以下問題。①教師間關于如何開展教學工作的交流聯(lián)系有待加強,例如在臨床工作之余,可適當對業(yè)務及遇到問題進行及時溝通。②教學研討會有待增加,可定期舉辦科內(nèi)業(yè)務研討會,對教學工作進行評估,找出問題,及時整改修正。③教師對同學的關心有待提高,帶教老師應增加對實習同學多方面的了解溝通,幫助引導同學積極努力的完成學業(yè)。④教師的教學水平需要完善。教學是一門藝術,我科臨床醫(yī)生還需在方式方法上增加更多互動,以提高同學的興趣和熱情。⑤教師的知識面和含量需要不斷“充電”。

3.3 對策與展望

目前PBL教學方法已成為國際上流行的一種醫(yī)學教學方法,也逐漸成為我國中醫(yī)學教育模式改革的方向[8]?！耙詥栴}為基礎”[9]教學法與傳統(tǒng)的“以授課為基礎”[10]醫(yī)學教育模式相比,在設計理念、實施方式、評估體系、實際效果等方面均有著根本區(qū)別。臨床實習和教學是師生互動相互引導的過程,“一對一”的教學模式存在教學方法單一、形式單調(diào)、同學學習面窄等缺點,而“分組PBL”模式將同學作為整體進行培養(yǎng),是教師“組”對學生“組”的教學模式,整體多元化學習,既強化了教師之間的溝通,也開闊了同學的眼界。我科通過多年積累探索,在不斷改進和完善傳統(tǒng)教學方法上,學習借鑒了“PBL教學”,同時結(jié)合自身特點,又逐步開展了針對脊柱相關疾病的單病種“分組PBL教學”,例如腰椎間盤突出癥、頸椎病等,增強了同學的學習興趣,提高了自主學習積極性,加深了對專業(yè)知識的理解和記憶。同時也培養(yǎng)同學思索、發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新的能力,使他們能真正學會思考,能更好地解決工作中所遇到的問題。

分析以上問題,應從以下幾方面進行改善。①加強單病種理論學習。只有把具體疾病掌握透徹,才能在今后做到有的放矢,舉一反三。②加強同學臨床動手能力。只有讓同學多實習多鍛煉,才能做到熟能生巧,活學活用。③加強師生業(yè)務互動。只有加強溝通,才能做到互相學習,教學相長。④同學們積極參與科研課題。只有通過科學研究才能增加學習動力,發(fā)揮人的聰明才智。為今后發(fā)展找到目標和方向。⑤應學會快樂學習。只有保持心情愉悅,才能提高學習效率,化被動為主動,才能更好地自主學習,不斷前進。

綜上所述,將常見病多發(fā)病作為單病種模型進行分組PBL臨床教學,具有很多優(yōu)點,學習態(tài)度和方法也是促進學習效率的重要因素,有時它起決定性作用。

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Analysis of the Application of Group PBL to Clinical Single Disease Teaching of Lumbar Intervertebral Disc Herniation

-,-.

.6’,200233,

To explore the application of group PBL as a style of teaching to single disease teaching of lumbar intervertebral disc herniation.Interns were arranged for stage learning in outpatient department and inpatient department. A group formed a unit. Patients with lumbar intervertebral disc herniation were selected as a model of single disease teaching for PBL teaching. A comparison was made with a traditional teaching method.Group PBL increased the efficiency of single disease learning, ensured the implementation of acupuncture and massotherapy teaching plan, tightened the department’s supervision of interns’ work and learning and improved the abilities of interns in clinical work and learning.Group PBL has a big advantage over traditional student-teacher “one-to-one” teaching and conforms more to clinical teaching practice.

Acupuncture therapy; Acupuncture teaching; Intervertebral disc displacement; Group PBL

R245

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.11.974

1005-0957(2013)11-0974-04

上海中醫(yī)藥大學2011年度臨床教學基地教學改革項目;上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院2010院內(nèi)課題項目(1309號)

樊遠志(1980 - ),男,主治醫(yī)師

吳耀持(1961 - ),男,教授,博士生導師,E-mail:wuyaochi@ online.sh.cn

2013-08-12