鄧連瑞，徐江霞，漆 堅(jiān)，龔初平，霍 穎

(南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，南昌330003)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是常見(jiàn)的自身免疫性疾病，其病理改變以滑膜慢性炎性增生、關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)進(jìn)行性不可逆性破壞為特征。如不及時(shí)診治，患者2年內(nèi)即可發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)破壞或畸形［1］。因此，早期確診并及時(shí)干預(yù)治療對(duì)控制病情發(fā)展、減少關(guān)節(jié)侵蝕破壞有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)RA的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)檢查及類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)檢測(cè)，但據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)確診者常已出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)破壞，喪失最佳治療時(shí)機(jī)。近年研究發(fā)現(xiàn)，RA患者血清中存在特異性抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體，可作為RA診斷及病程評(píng)價(jià)的血清免疫學(xué)指標(biāo)［2］?；诖?，本研究檢測(cè)了118例RA患者、112例其他自身免疫病患者和120例正常人血清中的抗CCP抗體和RF，以探討二者對(duì)RA的診斷與鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009～2011年本院門(mén)診及住院RA患者118例(RA組)，男33例、女85例，年齡16～75(55±12)歲，均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。其他自身免疫性疾病患者(非RA自免組)112例，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)34例，多發(fā)性肌炎/皮肌炎26例，混合性結(jié)締組織病(MCTD)20例，骨關(guān)節(jié)炎(OA)21例，硬皮病2例，原發(fā)性干燥綜合征(PSS)5例，系統(tǒng)性硬化癥4例。正常對(duì)照組120例為同期本院體檢的正常人群。各組性別、年齡具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 檢測(cè)方法 采集受試者空腹靜脈血，離心分離血清。血清抗CCP抗體檢測(cè)采用ELISA方法，試劑盒由歐蒙(德國(guó))醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司提供，cutoff值設(shè)定結(jié)果＞5 U/mL為陽(yáng)性;血清RF檢測(cè)采用速率散射比濁法，使用SIEMENSBNP特定蛋白自動(dòng)分析儀檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定，RF＞20 U/mL為陽(yáng)性。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料±s表示，采用四格表計(jì)算抗體的敏感性和特異性，兩樣本間比較用 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組抗CCP抗體、RF檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表1。RA組抗CCP抗體、RF及二者聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率均高于其他兩組(P均＜0．05)。

表1 各組抗CCP抗體、RF及二者聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率比較［例(%)］

2．2 RA患者抗CCP抗體與RF的相關(guān)性 見(jiàn)表2。經(jīng)交叉分類(lèi)資料的χ2檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體與RF呈正相關(guān)(P＜0．05)。

表2 抗CCP及RF在RA中分布及相關(guān)性(例)

2．3 抗CCP抗體、RF及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA的診斷價(jià)值比較 見(jiàn)表3。通過(guò)三組樣本綜合分析，RF診斷RA的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值高于抗CCP抗體(P均＜0．05);抗CCP抗體對(duì)診斷RA的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于RF(P＜0．05或＜0．01);抗CCP抗體和RA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA的診斷敏感性明顯高于抗CCP抗體、RF(P均＜0．01);抗CCP抗體和 RA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA診斷的陰性預(yù)測(cè)值高于抗CCP抗體、RF兩項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用，且比單用RF提高了特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(P均＜0．05)。

表3 抗CCP抗體、RF及二者聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較(%)

2．4 ROC曲線(xiàn)分析 以美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)診斷試驗(yàn)的敏感性和特異性繪制抗CCP及RF的ROC曲線(xiàn)，進(jìn)行診斷試驗(yàn)效能評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，曲線(xiàn)下面積均大于0．7，提示抗CCP抗體和RF聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能優(yōu)于抗CCP抗體、RF單獨(dú)應(yīng)用。見(jiàn)表4。

表4 各組ROC曲線(xiàn)下面積

3 討論

現(xiàn)行RA診斷標(biāo)準(zhǔn)的血清學(xué)指標(biāo)中，RF是抗IgG分子Fc片段的自身抗體，按免疫球蛋白類(lèi)型可分為IgM、IgG和IgA型。RF見(jiàn)于70%的RA患者，主要是IgM類(lèi)抗體，在其他結(jié)締組織的自身免疫性疾病及一些非結(jié)締組織病如感染、腫瘤等疾病患者中亦可升高，故特異性相對(duì)較低。近年來(lái)，隨著自身免疫疾病研究的進(jìn)展，人們又發(fā)現(xiàn)了 AKA、APF、AFA等多種RA相關(guān)自身免疫相關(guān)抗體，其診斷RA的特異性較RF明顯提高，且多種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的敏感性更高。但這些抗體測(cè)定所需的抗原成分不易獲得和純化，造成結(jié)果穩(wěn)定性差、誤差較大。由于上述抗原成分都含有共同的瓜氨酸肽成分，因此Schellekens等［2］將2個(gè)絲氨酸替換為半胱氨酸，形成與β轉(zhuǎn)角類(lèi)似結(jié)構(gòu)的二硫鍵，構(gòu)建了19個(gè)氨基酸組成的瓜氨酸肽鏈的合成CCP，并建立以此為抗原的ELISA檢測(cè)方法，其對(duì)RA診斷的敏感度為45%～85%，特異性為 90% ～97%［3］。

本研究結(jié)果顯示，抗CCP抗體診斷RA的敏感性和特異性分別為69．5%、74．29%，RF診斷RA的敏感性和特異性分別為72．9%、61．14%。相對(duì)于正常對(duì)照組和非RA自免病組，RA組抗CCP抗體與RF的陽(yáng)性率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明二者均可用于RA的診斷，且抗CCP抗體的特異性明顯優(yōu)于RF，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道一致?？笴CP抗體診斷RA的敏感性較低，其原因可能是合成肽鏈中僅包含部分抗原表位，而RA患者細(xì)胞骨架成分中存在含瓜氨酸分子的不同抗原表位，以致血清中免疫應(yīng)答產(chǎn)生的抗CCP抗體存在異質(zhì)性，只能與相應(yīng)抗原表位相應(yīng)的CCP抗體發(fā)生結(jié)合［5］;另外，也可能與機(jī)體的免疫狀態(tài)相關(guān)，抗CCP抗體對(duì)診斷活動(dòng)性RA具有很高的敏感性，在穩(wěn)定期敏感性降低［6］。

本研究經(jīng)相關(guān)性分析顯示，抗CCP抗體與RF存在相關(guān)性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］，但相關(guān)性較弱，說(shuō)明二者對(duì)RA的診斷雖然具有一致性，但在RA中的反應(yīng)性及診斷效能存在差異?？笴CP抗體的特異性較RF高，并且與RF的敏感性和特異性存在互補(bǔ)［8］。聯(lián)合檢測(cè)抗CCP抗體和RF，即兩者中任一項(xiàng)陽(yáng)性作為RA篩查指標(biāo)時(shí)，其敏感性和特異性較單獨(dú)應(yīng)用RF顯著提高。進(jìn)一步采用ROC曲線(xiàn)來(lái)評(píng)價(jià)二者單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能，結(jié)果顯示，抗CCP抗體、RF及二者聯(lián)合檢測(cè)的曲線(xiàn)下面積均大于0．7，提示均具有一定的診斷準(zhǔn)確性，并且二者聯(lián)合檢測(cè)的臨床診斷效能優(yōu)于單用抗CCP抗體和RF。

總之，抗CCP抗體是具有高特異性和一定敏感性的免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，可以作為輔助診斷RA的一個(gè)重要指標(biāo)，與RF聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)RA的診斷效能。

［1］陸竟秋，張林杰，徐勝前，等．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松及其相關(guān)影響因素［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(4):499-501．

［2］Schcllekens GA，Visser H，Jong BA，et al．The diagnostic properties of rheuma toid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide［J］．Arthritis Rheum，2000，43(6):155-163．

［3］Coenen D，Versehueren P，Westhovens R，et al．Technical and diagnostic performance of 6 assays for the measurement of protein/peptide antibodies in the diagnos is of rhcumatoid arthritis［J］．Clin Chem，2007，53(3):498-504．

［4］朱曉紅，彭俊華．抗環(huán)瓜氨酸膚抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子對(duì)診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的意義［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2009，12．37(6):1041-1043．

［5］Nicola B，Giovanni M，Elio T，et al．Diagnostic accuracy of the anti-citrulline antibody assay for rheumatoid arthritis［J］．Clin Chem，2001，47(2):1089-1093．

［6］ Arroyo-Villa I，Bautista-Caro MB，Balsa A，et al．Frequency of Th17 CD4+T cells in early rheumatoid arthritis:a marker of anti-CCP seropositivity［J］．PLoSOne，2012，7(8):e42189．

［7］楊春莉，裘宇容，周芳，等．對(duì)比檢測(cè)血清中抗環(huán)瓜氨酸膚抗體水平對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值［J］．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(8):1277-1279．

［8］ Zintzaras E，Papathanasiou A，Ziogas DC，et al．The reporting quality of studies investigating the diagnostic accuracy of anti-CCP antibody in rheumatoid arthritis and its impact on diagnostic estimates［J］．BMC Musculoskelet Disord，2012，13(1):113．