郭 紅，呂冠博，王海蓮

隨著醫(yī)療水平的提高及新藥種類的逐年增多，臨床用藥日趨復(fù)雜，安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，一直都是醫(yī)藥工作者關(guān)注的重要話題。我院藥師按照衛(wèi)生部頒布的處方管理辦法，對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核［1］，并將藥師審核處方、調(diào)發(fā)藥品時(shí)對(duì)處方和藥品的四查十對(duì)的內(nèi)容逐項(xiàng)編寫成數(shù)據(jù)庫(kù)。藥師在審核處方時(shí)，將審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)的“可疑問(wèn)題處方”逐項(xiàng)填寫，并將經(jīng)過(guò)干預(yù)后的“干預(yù)結(jié)果”記錄在數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)。現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中5078張可疑不合理處方及藥師干預(yù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 我院門診西藥2009－2011年不合理處方登記數(shù)據(jù)庫(kù)。不合理處方判定依據(jù):處方管理辦法、藥品說(shuō)明書、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué) (第17版)》。

1.2 方法 將數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

在抽取的5078張不合理處方中，處方用法用量不適宜的有3811例，占75%;口服β－內(nèi)酰胺類無(wú)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果的有667例，占13%;注射液配伍不當(dāng)?shù)?15例，占4.2%，診斷與用藥不符112例，占2.2%，重復(fù)用藥165例，占3.2%;聯(lián)合用藥不適宜109例，占2.1%。見(jiàn)表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表

不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方［2］。我們對(duì)不合理處方及典型案例具體分類。

2.1 抗菌藥物應(yīng)用不合理情況及干預(yù) 一直以來(lái)我院對(duì)抗菌藥物管理非常重視，實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)門診應(yīng)用抗菌藥物處方定期點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)將問(wèn)題描述如下。

2.1.1 β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試不規(guī)范 為了確保青霉素類、頭孢菌素類等β－內(nèi)酰胺類等抗菌藥物的安全使用，我院嚴(yán)格以藥品說(shuō)明書為依據(jù)，要求皮試的藥品使用前應(yīng)進(jìn)行皮試，并在處方上注明皮試結(jié)果;未要求皮試的口服制劑需詳細(xì)詢問(wèn)患者對(duì)此類藥物有無(wú)過(guò)敏史，并在處方詳細(xì)記錄。但有些醫(yī)生對(duì)口服青霉素類過(guò)敏史不夠重視。這種不合理處方有667例(占13%)，經(jīng)過(guò)藥師干預(yù)后醫(yī)生都能及時(shí)糾正，規(guī)范標(biāo)注皮試結(jié)果。

2.1.2 案例 抗菌藥物選用不合理:診斷為咽炎，使用第三代喹諾酮莫西沙星，每次1片，每日1次。莫西沙星為我院特殊級(jí)別抗菌藥，應(yīng)用情況一直受到監(jiān)測(cè)。咽炎的細(xì)菌病原主要是A組鏈球菌，首選青霉素治療，也可選擇阿莫西林或第一代頭孢類抗菌藥物，如對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類。目前并沒(méi)有文獻(xiàn)研究推薦使用莫西沙星治療咽炎。藥師對(duì)此案例進(jìn)行干預(yù)，建議使用頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，醫(yī)生采納意見(jiàn)，改為阿奇霉素。

2.2 用法用量不適宜 在不合理處方中用法用量不適宜處方占百分比最高，為75%，處方中經(jīng)常出現(xiàn)的典型案例如下。

案例1，給藥單劑量不適宜:苯磺酸氨氯地平片，每次15 mg，每日1次。氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，用于治療高血壓。通?？诜鹗紕┝繛? mg，每日1次，按照藥品說(shuō)明書的要求，每日劑量最大不超過(guò)10 mg，每日1次或分2次服用，也沒(méi)有文獻(xiàn)研究記載每日15 mg用于高血壓治療。藥師干預(yù)后醫(yī)生采納將劑量改為每次10 mg，每日1次。

案例2，給藥頻次不適宜:氟哌噻噸美利曲辛片，用法每天3次，每日1片。氟哌噻噸美利曲辛是由2種藥物組成的合劑，用于輕、中型焦慮－抑郁－虛弱神經(jīng)衰弱。氟哌噻噸為神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，美利曲辛低劑量時(shí)具有興奮性，需在早上服用，如在睡前服用會(huì)進(jìn)一步影響神經(jīng)衰弱、抑郁癥患者的睡眠。因此，此案例每日3次用法不合理，經(jīng)藥師與醫(yī)生溝通干預(yù)后，醫(yī)生將用法改為每次2片，早上服用。

案例3，給藥途徑不適宜:5%碳酸氫鈉溶液，靜脈滴注用于耳叮嚀。耳叮嚀可用碳酸氫鈉耳浴沖洗，5%碳酸氫鈉溶液是外用溶液劑，不能用于靜脈給藥，此用法屬于給藥途徑錯(cuò)誤。藥師干預(yù)后醫(yī)生將給藥途徑改為耳浴。

案例4，阿司匹林腸溶片(40 mg)每次100 mg(兩片半)，每日1次。腸溶片劑型如果無(wú)劃痕不可掰開服用［3］。藥師干預(yù)后醫(yī)生將用量改為每次80 mg(2片)，每日1次。

案例5，克霉唑陰道片(500 mg/片)(凱妮汀)診斷:早孕，陰道炎，用法入陰道每日1次，每次1片。克霉唑陰道片(500 mg/片)用于霉菌性陰道炎，每療程只需1片，在晚間放入陰道深處。通常1次單劑量治療即可有效清除真菌感染。必要時(shí)，亦可3 d后第2次治療。按照美國(guó)FDA妊娠用藥分級(jí)為C級(jí)，妊娠期不推薦使用，該藥品說(shuō)明書標(biāo)明孕婦慎用。藥師詢問(wèn)患者妊娠40 d，陰道炎癥癥狀不明顯，藥師請(qǐng)求醫(yī)生重新考慮是否堅(jiān)持用此藥，醫(yī)生意見(jiàn)為取消克霉唑陰道片改用其他藥物替代。

案例6，妊娠高血壓用硝苯地平緩釋片，每次10 mg，每日2次。硝苯地平緩釋片按照美國(guó)FDA妊娠用藥分級(jí)為D級(jí)，為妊娠期禁用藥物，妊娠期高血壓可選用拉貝洛爾，藥師干預(yù)后醫(yī)生立即改正為拉貝洛爾。

2.3 聯(lián)合用藥不適宜 聯(lián)合用藥指2種或2種以上的藥物聯(lián)合配伍使用，其目的是為了增強(qiáng)療效或減少藥物的不良反應(yīng)。在許多情況下聯(lián)合用藥是必要的，但如果藥物聯(lián)用不當(dāng)，可能會(huì)引起藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

案例1，阿奇霉素片，碳酸鋁鎂片。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，碳酸鋁鎂為抗酸劑，后者可降低阿奇霉素的血藥峰濃度，對(duì)服用阿奇霉素又需要服用抗酸劑的患者，不應(yīng)同一時(shí)間服用這些藥物，需要合用時(shí)，兩藥應(yīng)該間隔時(shí)間給予。藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，告知患者阿奇霉素最好空腹服用，且兩藥分開服用以免影響療效。

案例2，辛伐他汀片(舒降之)聯(lián)合煙酸緩釋片(本悅)。辛伐他汀片每次40 mg，gn;煙酸緩釋片每次2 g，gn。兩者均用于高血脂癥。辛伐他汀為HMG－CoA還原酶抑制劑，一般起始量每日10 mg，晚間頓服。每日最大劑量為40 mg。兩者合用可增加橫紋肌溶解癥不良反應(yīng)發(fā)生率。少數(shù)病例的橫紋肌溶解癥與聯(lián)合應(yīng)用煙酸(≥1 g/d)和HMGCoA還原酶抑制劑有關(guān)。藥師干預(yù)后醫(yī)生將辛伐他汀用量改為每次20 mg，煙酸緩釋片每次1 g，每日1次，藥師建議患者最好早上服用煙酸緩釋片，晚上服用辛伐他汀，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

案例3，胺碘酮片(可達(dá)龍)，莫西沙星片(拜復(fù)樂(lè))。兩藥合用可能延長(zhǎng)一些患者心電圖的QT間期，甚至引起室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速?；颊邽?6歲男性，診斷為社區(qū)獲得性肺炎，有冠心病史，經(jīng)藥師審核病歷及其各項(xiàng)檢查結(jié)果，認(rèn)為可以考慮暫不用莫西沙星，改用頭孢二代抗菌治療，干預(yù)后醫(yī)生采納了藥師的建議，將莫西沙星改為頭孢克洛。

2.4 注射劑配伍不合理 案例:溶媒配伍不適宜:診斷突發(fā)性耳聾，用前列地爾注射液10μg入10%氯化鈉100mL靜滴。10%氯化鈉為高滲透壓、高張力補(bǔ)鈉液，不適用于突發(fā)性耳聾，且用做注射液溶媒一般用等滲注射液，所以應(yīng)選用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖做前列地爾注射液的溶媒。

2.5 重復(fù)用藥 重復(fù)給藥主要指在藥理作用機(jī)制相同或相似，不建議聯(lián)合使用的2種或2種以上藥物，聯(lián)合使用會(huì)大大增加藥物的不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生。

案例:雙分偽麻片/美撲偽麻片(日夜百服嚀)，布洛芬緩釋片(芬必得)用于發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛。前者為復(fù)方制劑，主要成分為對(duì)乙酰氨基酚500 mg，與布洛芬緩釋片都是非甾體抗炎藥，都具有解熱鎮(zhèn)痛作用。兩者聯(lián)用不能增加解熱及鎮(zhèn)痛效果，而不良反應(yīng)會(huì)大大增加。

3 討論

藥師在審核處方中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題最多的是用法用量不合理。其中，對(duì)于用法用量明顯超出說(shuō)明書的不合理處方，藥師通常先請(qǐng)醫(yī)生重新審核，改正并加重簽字，大多數(shù)醫(yī)生經(jīng)過(guò)審核后，能夠發(fā)現(xiàn)用法用量有錯(cuò)誤，并及時(shí)將用法用量涂改正確后加重簽字，如果醫(yī)生沒(méi)有改動(dòng)處方，藥師會(huì)詢問(wèn)患者的診療過(guò)程、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等信息后判斷用法用量是否不適宜，發(fā)現(xiàn)處方用法仍可疑錯(cuò)誤的藥師會(huì)再次跟醫(yī)生詳細(xì)溝通，醫(yī)生能夠合理解釋該患者用法用量特殊之處的，藥師要求醫(yī)生雙簽章并正確交代給患者用法。也有部分醫(yī)生只是將錯(cuò)誤的用法用量加重簽字，而口頭囑咐病人與處方書寫不一致的用法用量，誤導(dǎo)藥師按處方交代錯(cuò)誤的用法用量。

從不合理處方干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，造成處方不合理的原因主要有以下幾個(gè)方面:(1)有些醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，處方具有法律效力的法制意識(shí)淡薄，在長(zhǎng)期工作中未能養(yǎng)成對(duì)處方的書寫給予足夠的重視。(2)有些醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)保政策，將用法用量加大劑量開具大處方，造成用法用量錯(cuò)誤。(3)跨科用藥，對(duì)于不屬于自己?？频乃幬锊皇煜?，以致藥品規(guī)格、劑量、用法錯(cuò)誤?；颊叨嗫凭驮\，各?？漆t(yī)生未及時(shí)翻閱病歷記錄，造成為患者重復(fù)用藥的錯(cuò)誤。(4)有些新藥臨床使用不多，因此，對(duì)其合并用藥的不良反應(yīng)了解不夠，等等。

我院藥師以全員藥師臨床化為目標(biāo)，全方位為患者服務(wù)為宗旨，利用自己的藥學(xué)知識(shí)和平時(shí)積累的相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)，為門診患者取藥時(shí)逐條審核處方，調(diào)發(fā)藥品并認(rèn)真向患者交代正確的用法用量。藥師由原來(lái)的只能發(fā)現(xiàn)處方中淺顯的不規(guī)范錯(cuò)誤進(jìn)步到逐步能審核出存在不適宜藥物相互作用等用藥不合理處方，并且及時(shí)反饋與干預(yù)，得到了醫(yī)生和患者的肯定，切實(shí)做到了“做醫(yī)生的助手，患者的朋友”，確保輔佐醫(yī)生，幫助患者得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理正確的藥物治療。

［1］衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］53號(hào).

［2］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào).

［3］沈英，緩控釋及腸溶劑型藥物是否可掰開服用［J］.中外健康文摘，2011，8(6):370－371.