李 揚(yáng) 郝曉剛 楊 燕 盧福昱 王 浩

（解放軍第三〇二醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100039）

PDCA循環(huán)模式在醫(yī)院醫(yī)保審核中的運(yùn)用

李 揚(yáng) 郝曉剛 楊 燕 盧福昱 王 浩

（解放軍第三〇二醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100039）

醫(yī)保審核是檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理過(guò)程中政策宣傳、制度實(shí)施、環(huán)節(jié)監(jiān)控、部門(mén)協(xié)調(diào)、質(zhì)量把關(guān)等一系列制度落實(shí)與否的重要手段。審核工作涉及面廣，政策性強(qiáng)，審核時(shí)間也因此延長(zhǎng)，矛盾隨之而來(lái)。為滿(mǎn)足醫(yī)患雙方的便捷需求，我們進(jìn)一步修訂制度、改進(jìn)流程、加強(qiáng)管理，通過(guò)引入PDCA循環(huán)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保審核質(zhì)量及效率持續(xù)提高。

PDCA循環(huán)模式；醫(yī)保管理；醫(yī)保審核

PDCA是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的循環(huán)模型，包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)四個(gè)循環(huán)反復(fù)的步驟，是英文計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的縮寫(xiě)。PDCA循環(huán)模式廣泛用于工業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域，同樣適用于醫(yī)保審核流程的管理。筆者所在的解放軍第三O二醫(yī)院近幾年一直運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行醫(yī)保審核流程管理并取得了較好的效果。本文按照“四階段、八步驟”的方式，對(duì)有效縮短醫(yī)保病人出院審核時(shí)間，提高審核效率進(jìn)行分析。

1 P階段：合理設(shè)定計(jì)劃

實(shí)施系統(tǒng)前，在充分調(diào)研、廣泛收集、科學(xué)論證的基礎(chǔ)上，制定總體計(jì)劃。審核結(jié)算時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅會(huì)耽誤患者門(mén)診就醫(yī)，造成患者對(duì)醫(yī)保辦的滿(mǎn)意度下降，還會(huì)埋下許多隱患。為滿(mǎn)足廣大醫(yī)?；颊叩男枨螅瑫r(shí)規(guī)范審核結(jié)算流程，需要縮短醫(yī)保審核時(shí)間，提高工作效率。

1.1 步驟一：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

醫(yī)院醫(yī)保管理過(guò)程中，針對(duì)審核時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，審核結(jié)算效率和服務(wù)質(zhì)量不高的現(xiàn)象，追蹤審核流程。

1.2 步驟二：設(shè)定目標(biāo)，分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因

通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、同行交流法等多種方法的集思廣益、科學(xué)論證，把產(chǎn)生問(wèn)題的所有原因逐一找出。住院審核可能涉及到醫(yī)療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中某一方面耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)導(dǎo)致問(wèn)題堆積，患者滿(mǎn)意度降低。比如，住院審核流程不合理、對(duì)臨時(shí)出院缺乏監(jiān)管手段、住院收費(fèi)憑據(jù)與實(shí)際不符、預(yù)出院審核制度落實(shí)不到位、工作人員責(zé)任心及政策掌握參差不齊、出院病歷醫(yī)囑存在缺陷、自費(fèi)協(xié)議漏簽、物價(jià)政策標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息系統(tǒng)審核功能不完善、醫(yī)保管理部門(mén)政策宣講及落實(shí)不到位等等，都是導(dǎo)致審核過(guò)程受阻的原因。因此，審核時(shí)間延長(zhǎng)造成患者耐心缺失，是服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)不高的重要因素。

1.3 步驟三：劃分問(wèn)題的主因、次因是正確找出對(duì)策的關(guān)鍵

將造成出院結(jié)算各階段等候問(wèn)題的原因加以分析，針對(duì)原因提出各種解決方案，并確定最佳方案。

一個(gè)規(guī)范化的流程對(duì)住院審核十分重要。它不僅可以增強(qiáng)工作的時(shí)效性，還可以明確責(zé)任，做到對(duì)各方的有效監(jiān)控。所以，為了縮短審核時(shí)間，需要優(yōu)化患者出院流程，提高整體效率（見(jiàn)圖）。根據(jù)我院醫(yī)保管理的實(shí)踐，優(yōu)化出院流程，需要特別關(guān)注以下細(xì)節(jié)和事項(xiàng)：

醫(yī)院墊付醫(yī)保患者住院費(fèi)用，成為影響住院審核效率的重要因素之一，改進(jìn)辦法是減少臨時(shí)出院，提前預(yù)約，這是又好又快完成醫(yī)保審核工作的前提；

關(guān)注患者的住院押金，應(yīng)根據(jù)醫(yī)保患者不同的身份類(lèi)別制定住院押金比例，并為患者提供查詢(xún)住院費(fèi)用及押金情況的查詢(xún)機(jī)；

實(shí)行預(yù)審費(fèi)用清單制度，每天將次日出院的患者進(jìn)行初步審核，有問(wèn)題盡早與相關(guān)人員溝通，查漏補(bǔ)缺，提高工作效率；

提前完善醫(yī)囑，避免因醫(yī)囑不完善造成等候；

及時(shí)溝通自費(fèi)項(xiàng)目，凡是不符合醫(yī)保要求而確屬患者病情需要用藥的，要督促醫(yī)生和患者簽訂自費(fèi)協(xié)議；

物價(jià)人員應(yīng)嚴(yán)格按照物價(jià)政策合理收費(fèi)，避免多收、漏收；

提高審核人員業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)保新政策培訓(xùn)，提高工作效率；

加強(qiáng)信息化建設(shè)，運(yùn)用信息化手段進(jìn)行化驗(yàn)結(jié)果查詢(xún)，通過(guò)電腦第一時(shí)間查閱患者檢查資料；

實(shí)行電子病歷編輯，減少溝通時(shí)間和患者多科室奔波，提高患者滿(mǎn)意度；

加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，醫(yī)保辦制定詳細(xì)的宣傳培訓(xùn)規(guī)劃，針對(duì)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的各種問(wèn)題，加以匯總，并有針對(duì)性地開(kāi)展培訓(xùn)，保證PDCA各步驟的順利進(jìn)行。

1.4 步驟四：擬定措施、制定對(duì)策

結(jié)合影響審核時(shí)間的各因素，制定出切實(shí)可行的方案及控制指標(biāo)，并使用流程圖將方案的具體實(shí)施步驟進(jìn)行分解，會(huì)同相關(guān)部門(mén)和人員，共同制定消除不利的差異，使其具有一定的可操作性。

2 D階段：嚴(yán)格執(zhí)行

2.1 步驟五：實(shí)施對(duì)策

將P階段所制定的各項(xiàng)措施和目標(biāo)付諸實(shí)施，并對(duì)具體執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的預(yù)想不到的問(wèn)題采取防范措施。本階段是PDCA循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行的關(guān)鍵，通過(guò)計(jì)劃流程積極穩(wěn)妥的進(jìn)行建設(shè)，既要保證現(xiàn)有業(yè)務(wù)通暢，又要推進(jìn)計(jì)劃的全面實(shí)施。根據(jù)計(jì)劃選擇幾個(gè)特點(diǎn)鮮明、代表性強(qiáng)的科室進(jìn)行試點(diǎn)，試點(diǎn)成功，科室能平穩(wěn)使用后，再全面推進(jìn)。在此期間，除了按計(jì)劃實(shí)施方案外，還必須對(duì)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保工作進(jìn)度按計(jì)劃落實(shí)。同時(shí)，還需建立起數(shù)據(jù)采集體系，收集實(shí)施過(guò)程的原始記錄、項(xiàng)目數(shù)據(jù)等文檔資料，最后確認(rèn)方案是否達(dá)標(biāo)。

3 C階段：自查總結(jié)

3.1 步驟六：檢查驗(yàn)證、評(píng)估效果

方案是否有效、目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，需要對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)后才能定論。通過(guò)走訪(fǎng)調(diào)研，定期召開(kāi)相關(guān)科室、人員協(xié)調(diào)會(huì)，向醫(yī)、患發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查等多種形式進(jìn)行證據(jù)資料采集、匯總、分析，并把完成情況同目標(biāo)值對(duì)照，查看是否達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)。如果沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果，應(yīng)該查看方案是否嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施，如果是，就意味著對(duì)策需要改進(jìn)，需要確認(rèn)當(dāng)前的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題再修訂方案，跟進(jìn)實(shí)施。

圖 三〇二醫(yī)院按PDCA質(zhì)量循環(huán)模式的患者出院流程

表1 PDCA實(shí)施前后醫(yī)保審核效率情況比較

表2 PDCA實(shí)施前后患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

表1、表2為醫(yī)院自2010年實(shí)施PDCA循環(huán)模式以來(lái)，醫(yī)保審核效率改進(jìn)情況及患者滿(mǎn)意度情況統(tǒng)計(jì)。由表1可以看出，審核效率與質(zhì)量并進(jìn)，人均日審核數(shù)由實(shí)施前的5份病例逐步提高到15份，而且審核效率的提升并沒(méi)有以犧牲審核質(zhì)量為代價(jià)，醫(yī)?；颊邼M(mǎn)意度也由此提升。最后同目標(biāo)值對(duì)照后，可以得出該流程達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

4 A階段：反饋整改

4.1 步驟七：標(biāo)準(zhǔn)化

根據(jù)上述各階段工作總結(jié)的成功經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)將其充實(shí)到各有關(guān)規(guī)章制度、計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)中，使得此項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、制度化更加完善。如下一循環(huán)中出現(xiàn)此類(lèi)情況時(shí)，可按章辦理；對(duì)于存在的問(wèn)題，應(yīng)查明原因，采取相應(yīng)措施。

4.2 步驟八：?jiǎn)栴}總結(jié)

PDCA的應(yīng)用不是一種簡(jiǎn)單的周而復(fù)始或同一水平上的循環(huán)。醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)并提出問(wèn)題時(shí)可建立一個(gè)新的循環(huán)，每一次循環(huán)都要解決一些問(wèn)題，使醫(yī)療質(zhì)量提高一步，接著再制定新計(jì)劃，開(kāi)始較高基礎(chǔ)上的新循環(huán)。實(shí)施過(guò)程中存在的方案效果不顯著或出現(xiàn)新問(wèn)題，這將為開(kāi)展下一輪循環(huán)提供針對(duì)性。PDCA循環(huán)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的循環(huán)系統(tǒng)，但不可苛求在一個(gè)PDCA循環(huán)中解決所有問(wèn)題，存在薄弱環(huán)節(jié)是正?，F(xiàn)象。但當(dāng)遺漏問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)時(shí)，將會(huì)得到格外關(guān)注而加速改進(jìn)，使PDCA循環(huán)產(chǎn)生螺旋式上升之效，不斷縮短審核時(shí)間，最終達(dá)到提高審核效率的目標(biāo)。

[1]郭鶯,黃玉瓊,等.PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制管理中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,(05):54-56.

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[7]馬琳.全面質(zhì)量管理[M].(第二版)北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2009,55-59.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

PDCA Cycle Model in Medicare Auditing Process Application

Yang Li, Xiaogang Hao, Yan Yang, Fuyu Lu, Hao Wang (Medical insurance offi ce, 302 Hospital of PLA,Beijing 100039)

Medicare audit is an important measure to test whether the policies, including policy advocacy, system implementation, process control, departmental coordination and quality control, are properly implemented during the medicare operation in medical institutions. The audit could be very complicated and rigid, thus contradiction between the applicant and the manager of the medical insurance may occur as the audit period extended. To meet both the doctors’ and patients’ convenient, we revised the system, improved the process, enhanced the management, and realized the improvement of the quality and efficiency of medicare audit by introducing the PDCA cycle model.

PDCA cycle model, the management of medical insurance, medical audit

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.12

2013-7-10

李揚(yáng)，解放軍第三〇二醫(yī)院醫(yī)保辦助理，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)，勞動(dòng)保障。