孫 萌，孟 賀，馬 琳，張樹華，劉 洋，謝 芳，楊 華

經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)是目前公認的先進的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL)技術(shù)，近年來已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要手段［1］。但是經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)的過程中因腎臟穿刺造瘺、通道擴張、腎鏡擺動等操作會損傷腎實質(zhì)及腎血管是不能完全避免的［2］，并且腎臟是否合并積水及合并積水程度與腎臟血管損傷是否有關(guān)目前報道較少。本研究觀察經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)治療積水腎臟各級腎動脈血流彩色多普勒超聲(CDFI)表現(xiàn)，對積水腎臟術(shù)前、術(shù)后各級腎動脈血流的指標(biāo)進行比較，分析血流灌注變化的差異及特點，從而探討CDFI評估經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后積水腎臟各級腎血管的血流灌注情況。

表1 術(shù)前、術(shù)后腎臟各級腎動脈CDFI顯示率〔n(%)〕Table 1 The renal artery display rate before and after surgery by CDFI

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院2009年12月—2011年10月行經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)的合并積水的腎結(jié)石患者49例為研究對象，其中男21例，女 28例;年齡 29～70歲，平均(51.3±9.7)歲。合并腎積膿4例。均無腎臟占位，既往均無泌尿系統(tǒng)手術(shù)病史。

1.2 儀器與方法 使用Philips IU-22型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。(1)腎結(jié)石和積水測量:術(shù)前檢查腎臟形態(tài)、腎臟和輸尿管上段結(jié)石大小及分布情況、是否合并有腎積水、腎積水程度。(2)采用CDFI觀察腎血管床血流的灌注情況，所有腎血管灌注情況觀察在患腎側(cè)腰部冠狀面進行掃查。CDFI量程固定在60 cm/s，中等流速及濾波，觀察并記錄腎主動脈 (MRA)、腎段動脈(SRA)、腎葉間動脈 (IRA)、腎弓狀動脈 (ARA)的顯示情況。(3)腎血流指標(biāo)測量:取樣容積1～3 mm3，血流聲束夾角＜60°，采用腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背側(cè)徑路等多切面掃查。MRA近心端在腎動脈臨近腹主動脈的起始部測量，MRA遠心端在腎門部測量，SRA、IRA及ARA分別在腎上、中、下部獲取動脈頻譜，分別選取血流指標(biāo)收縮期峰值流速 (PSV)、舒張末期流速 (EDV)、阻力指數(shù) (RI)的平均值。上述各級腎動脈各取3個心動周期的平均值。(4)術(shù)后5～10 d再次記錄以上指標(biāo)。

表2 術(shù)前、術(shù)后各級腎動脈血流指標(biāo)比較 (x±s)Table 2 Comparison of preoperative and postoperative renal artery hemodynamics index

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以 (x±s)表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后腎臟各級腎動脈CDFI顯示率 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前和術(shù)后 MRA近心端、MRA遠心端、SRA、IRA均全部顯示;術(shù)前與術(shù)后ARA顯示率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=7.184，P=0.007，見表1)。

2.2 術(shù)前、術(shù)后各級腎動脈血流指標(biāo)比較 術(shù)前與術(shù)后MRA近心端PSV、EDV、RI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。MRA遠心端PSV、EDV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);RI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。SRA PSV、EDV、RI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。IRA PSV、EDV比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);RI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。ARA PSV、RI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);EDV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2，見圖1～5)。

2.3 并發(fā)癥情況 49例患者術(shù)后1例出現(xiàn)并發(fā)癥，患者術(shù)前左腎合并腎積膿，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，并有少量尿血，患者合并有高血壓、糖尿病，經(jīng)抗感染、降壓、降血糖治療2周后痊愈。均未發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

圖1 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后MRA近心端CDFI表現(xiàn)Figure 1 The CDFI of proximal ends of MRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖2 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后MRA遠心端CDFI表現(xiàn)Figure 2 The CDFI of distal ends of MRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖3 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后SRA CDFI表現(xiàn)Figure 3 The CDFI of SRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖4 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后IRA CDFI表現(xiàn)Figure 4 The CDFI of IRA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

圖5 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前后ARA CDFI表現(xiàn)Figure 5 The CDFI of ARA before and after percutaneous nephrolithotripsy with pneumatic and ultrasonic lithotripsy

3 討論

通過CDFI監(jiān)測PCNL后腎臟血流動力學(xué)有較高的臨床應(yīng)用價值，文獻報道PCNL能改善患腎的血流灌注，尤其是對SRA及IRA的血流灌注影響比較大［3-4］。但對積水腎臟經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后血流灌注變化的差異報道較少。研究對術(shù)前泌尿系結(jié)石患者進行CDFI觀察中也同樣發(fā)現(xiàn)，隨著泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石數(shù)量、梗阻程度、合并炎癥程度的不同，腎臟的血流灌注不同［5-7］。但是由于 CDFI是半定量的評估方法，受個人主觀因素影響較大，因此在臨床研究中需要結(jié)合其他定量的檢查方法來做出進一步的評估。目前國際上應(yīng)用頻譜多普勒超聲來研究腎臟的血流動力學(xué)改變的報道最多。PSV主要反映了腎血管充盈度和血液供應(yīng)強度，在腎動脈PSV參考范圍內(nèi)，PSV越大，說明血管內(nèi)血流供應(yīng)充足，組織灌流狀態(tài)越好［3］。RI主要反映腎動脈及其小分支的血流阻力、血管壁彈性、血管周圍組織對血管舒縮功能的影響，故能真實地反映腎血管的血流動力學(xué)狀態(tài)［8］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前部分患者ARA難以顯示，術(shù)后CDFI對ARA的顯示率明顯高于術(shù)前，對MRA、SRA、IRA顯示術(shù)前術(shù)后無明顯改變。表明了經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對部分ARA有血流充盈再灌注的改善。分析原因可能為腎積水梗阻時，由于積水主要集中在腎竇部位，對MRA、SRA、IRA壓迫較明顯，影響了血管下游遠心端ARA的血流灌注，并且由于ARA血管較細，流速較低，影響了CDFI的顯示，手術(shù)解除梗阻后，MRA、SRA、IRA受壓減輕或消失，血流量增多，下游的ARA再灌注也明顯改善，CDFI顯示率明顯提高。而MRA、SRA、IRA血管相對較粗大，手術(shù)前后CDFI均較易顯示。

術(shù)前、術(shù)后積水腎MRA近心端PSV、EDV、RI無差異，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對MRA近心端血流灌注影響不大，可能因其臨近腹主動脈，受腹主動脈影響更大。目前國內(nèi)外文獻相關(guān)報道較少。

術(shù)前、術(shù)后積水腎MRA遠心端PSV、EDV無差異，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對MRA遠心端血流灌注影響不大。但積水腎MRA遠心端RI術(shù)后低于術(shù)前，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對積水腎臟遠心端腎動脈RI有明顯恢復(fù)。與國內(nèi)外文獻報道相一致［3］，分析原因可能為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)極大改善了積水腎臟周圍組織對MRA遠心端下游的腎內(nèi)動脈及其小分支舒縮功能的影響，使得RI向正?；謴?fù)。

術(shù)后積水腎SRA的RI低于術(shù)前。由于SRA比IRA遠離腎穿刺通道，受到經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)損傷較IRA少，所以腎實質(zhì)和血管損傷引起組織水腫也相應(yīng)減少，導(dǎo)致術(shù)后RI不如IRA增加明顯。由于積水腎在經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)治療后腎積水梗阻及腎內(nèi)SRA慢性持續(xù)受壓也相應(yīng)解除或明顯緩解，SRA的RI顯著降低。積水腎由于腎臟集合系統(tǒng)分離，加大了結(jié)石與腎臟集合系統(tǒng)的距離，拓展了超聲彈道氣壓碎石及穿刺操作空間，并通過積水的良好對比更加清晰顯示了腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少了穿刺及碎石對腎實質(zhì)及腎血管的損傷，提高了穿刺成功率。并且腎積水時腎皮質(zhì)和髓質(zhì)受到擠壓而萎縮，使SRA慢性持續(xù)受壓，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)中及術(shù)后的出血也會相應(yīng)減少，降低了術(shù)中及術(shù)后大出血的發(fā)生率。上述因素綜合作用使積水腎SRA的RI術(shù)后明顯低于術(shù)前。

術(shù)前、術(shù)后積水腎 IRA的 RI無差異。由于腎積水時，腎實質(zhì)受到擠壓而萎縮，使MRA、SRA、IRA、ARA解剖位置出現(xiàn)偏移，血管腔變細，腎小靜脈系統(tǒng)受到壓迫，腎內(nèi)毛細血管慢性持續(xù)受壓，引起腎動脈RI增高，及時手術(shù)解除腎積水梗阻后，腎動脈RI顯著降低，甚至能完全恢復(fù)到梗阻前水平［9-10］。而經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)并非無創(chuàng)，對腎臟帶來一定的損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥［1，11］。腎穿刺到 ARA 和IRA及更大血管、通道擴張過多、腎鏡擺動角度過大、腎實質(zhì)損傷都可以引起組織水腫，導(dǎo)致IRA RI增高。上述因素綜合作用使積水腎IRA RI術(shù)前、術(shù)后無差異。

積水腎 IRA的術(shù)后 PSV、EDV及SRA的術(shù)后PSV均高于術(shù)前，分析原因可能為手術(shù)清除腎結(jié)石及解除腎積水梗阻后，腎動脈受壓消失或明顯緩解，腎內(nèi)動脈血流動力學(xué)明顯改善，組織灌流增多。

術(shù)前、術(shù)后積水腎ARA的血流參數(shù)PSV和RI均有差異，術(shù)后RI及PSV均高于術(shù)前，分析原因可能為位于遠離腎竇腎實質(zhì)內(nèi)的ARA受到腎積水壓迫相對較MRA、SRA、IRA輕，解除腎積水梗阻前ARA RI增高程度低于MRA、SRA、IRA。而經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)是由腎被摸外向腎內(nèi)建立通道進行治療，對腎外周小血管的損傷大于腎內(nèi)較粗大血管，并且手術(shù)引起的腎小血管周圍組織水腫也相對大于腎大血管，所以造成了術(shù)后IRA RI明顯增高。經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)后對MRA、SRA、IRA壓迫有明顯改善，改善了上述血管下游ARA的血流灌注，因此造成了術(shù)后IRA PSV明顯增高。

綜上所述，通過對經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)積水腎臟術(shù)前與術(shù)后血流動力學(xué)的觀察，結(jié)果顯示經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)能改善積水腎臟腎內(nèi)動脈血流灌注，對腎外動脈血流灌注改善均不明顯，能明顯降低腎內(nèi)動脈阻力，更有利于腎功能的恢復(fù)。CDFI可為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)前與術(shù)后腎臟血流狀況提供敏感指標(biāo)，為制定臨床治療方案，評價治療效果，預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸提供科學(xué)的方法，且易被患者接受，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

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