劉曉霞，楊 靜，韓如智

冠心病多發(fā)生于40歲以后，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸增高。不同年齡患者生理特點不同，機體內(nèi)環(huán)境存在差異，本研究通過對我院340例行冠狀動脈造影患者的臨床資料進行分析，對比老年冠心病與中青年冠心病的差異，以指導臨床治療冠心病過程中針對不同年齡人群是否采用不同的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007—2008年于我院行冠狀動脈造影并介入治療的冠心病患者340例。冠心病診斷標準:冠狀動脈或其主要分支管腔內(nèi)徑狹窄≥50%為有意義狹窄。其中老年冠心病患者 (老年組)210例，年齡60～79歲;中青年患者 (中青年組)130例，年齡24～60歲。排除標準:(1)入院期間發(fā)熱、感染性疾病;(2)腫瘤性疾病;(3)血液系統(tǒng)疾病;(4)近1個月有手術(shù)、燒傷以及創(chuàng)傷等;(5)免疫系統(tǒng)疾病、血栓性疾病病史，嚴重肝腎疾病病史;(6)近1周內(nèi)溶栓治療病史。

1.2 研究方法 患者冠狀動脈造影前2 h急查肝功能、腎功能、心肌酶、凝血系列、血常規(guī)，并于造影次日空腹采血查血脂、同型半胱氨酸 (Hcy)。凝血系列由法國STAG-OSTAR公司生產(chǎn)的STA-R型全自動凝血分析儀分析。生化由日本日立公司生產(chǎn)的7170A型血生化自動分析儀分析。美國BIORAD MODEL 550型酶標儀檢測，血常規(guī)由日本西門子XE-2100型全自動全血細胞分析儀檢測。記錄入選者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (GGT)、肌酐 (Cr)、尿酸(UA)，血漿凝血酶原時間 (PT)、纖維蛋白原 (FIB)、血小板計數(shù) (PLT)、膽固醇 (CHOL)、三酰甘油 (TG)及Hcy。介入治療由同一組醫(yī)師執(zhí)行，置入同一種支架，將所有數(shù)據(jù)輸入EXCEL表。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SAS 8.2軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以 (x±s)表示，采用t檢驗。冠心病危險因素的篩選采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 老年組與中青年組性別構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。在吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史及冠心病家族史方面差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 單因素分析及多因素分析 老年組患者的Cr、PT、FIB水平高于中青年組，GGT、TG、Hcy、PLT水平低于中青年組，且差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。因兩組間性別分布不均衡，各實驗室指標可相互影響，為平衡多個混雜因素的作用，篩選出主要的影響因素，以不同年齡組為二分類反應(yīng)變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量:性別、GGT、TG、CRE、Hcy、PLT、PT、FIB為自變量，以 P＞0.05為排除條件，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Hcy、FIB進入回歸模型，見表2、3。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較 (x±s)Table 2 Comparison of laboratory examination results between two groups

2.3 兩組患者冠狀動脈病變情況及術(shù)后安全性比較 老年組三支病變者發(fā)生率較中青年組高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。臨床不同表現(xiàn)類型在老年組及中青年組間比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。老年組患者冠狀動脈造影術(shù)后總的不良事件發(fā)生率較中青年組多，其中出血、心律失常、心源性休克的發(fā)生率也均較中青年組高，差異有統(tǒng)計學意義 (均P＜0.05，見表4)。

3 討論

表3 冠心病危險因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Multiple factor logistic regression analysis on risk factors of coronary artery disease

冠心病在發(fā)達國家常見，占心臟病死亡人數(shù)的50%～75%，在我國近年來本病呈增長趨勢，在患者中老年冠心病占很大比例，老年人與青年人相比，在身體形態(tài)和功能方面均發(fā)生了一系列變化，機體組成成分中代謝不活躍的部分比重增加，器官功能減退。老年人與中青年不同的生理病理特點，使老年與中青年冠心病患者的臨床特點存在一定差異，在治療思路上也應(yīng)不同，近年來我國65歲以上的老人占總?cè)丝诘谋壤粩嘣黾?，如何更好地確定老年冠心病的治療方案為大家所關(guān)注。

表4 兩組患者冠狀動脈病變情況、臨床不同表現(xiàn)類型及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of distrbution of CAD，clinical characteristics and postoperative incidence of adverse reactions between two groups

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大女性冠心病發(fā)病率升高，與文獻中揭示的更年期后女性發(fā)病率增高相一致［1］。但在此研究中并未發(fā)現(xiàn)中青年與老年患者在吸煙史、飲酒史、高血脂病史、高血壓病史、糖尿病病史及冠心病家族史方面具有顯著性差別，與有關(guān)文獻不一致可能與抽樣誤差有關(guān)［2］，也可能與近年來生活條件改變，高血壓、糖尿病、高脂血癥發(fā)病率增高有關(guān)。

老年組與中青年組相比，兩組間Hcy、FIB水平存在明顯差異，Hcy、FIB水平增高是冠心病危險因素［3］，Hcy對血小板intergrinα(Ⅱb)β3活性有影響，在血小板聚集導致的血栓形成中扮演一定角色［4］。兩組冠心病患者在抗凝血治療方面應(yīng)存在一定差別，凝血功能比較，老年人PT、FIB較中青年冠心病患者增高，中青年人PLT較老年人高，F(xiàn)IB及PLT不同反映老年人與中青年人在凝血方面不同，提示在抗凝治療中老年人與中青年人側(cè)重點不同，有文獻顯示通過溶栓治療，每1 000例老年患者可挽救35例，而每1 000例年輕患者僅可挽救22例［5］，老年冠心病患者纖溶系統(tǒng)處于亢進狀態(tài)，選擇纖維蛋白抗凝藥物可能較好，中青年人適量增加抗血小板聚集藥物可能得到更好的療效，近年來血小板聚集率的測定對監(jiān)測老年與中青年患者凝血功能變化更具有臨床意義，將更好地指導老年與中青年患者臨床、特別是抗凝治療［6］。本研究顯示，兩組患者反映慢性肝功能損害的GGT水平有差別，肝臟是Hcy代謝的主要場所，血液中的Hcy主要來源于肝竇內(nèi)皮細胞，Hcy水平的變化可能與之有關(guān)。理論上老年人肝功能減退，體脂增多，但本研究中老年組總膽固醇及三酰甘油水平較中青年并未顯示明顯升高，考慮與高膽固醇同為冠心病危險因素，不受年齡限制及近年來中青年人生活習慣影響有關(guān)［7］。此外老年患者腎儲備功能減退，本研究顯示，老年冠心病患者Cr水平明顯高于中青年人，因我院行介入患者術(shù)前均對腎功能進行嚴格檢查，防止造影劑加重腎臟的損害，所以相對于其他研究［8］此研究中未顯示Cr水平有明顯異常。

進一步比較老年與中青年冠心病患者病變復雜程度及臨床病變類型、術(shù)后不良事件發(fā)生情況，老年冠心病患者冠狀動脈多支病變比例及術(shù)后不良事件發(fā)生率均高于中青年患者，與文獻揭示結(jié)果一致［7］。本研究中未顯示老年與中青年患者冠心病臨床分型存在顯著差別，可能與生活條件改善、就醫(yī)條件便利，更多老年人能及早就醫(yī)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)老年人的術(shù)后出血及心律失常、心源性休克等嚴重心血管事件的發(fā)生率較中青年人明顯增高，與文獻結(jié)果相似［8］，反映了老年人冠狀動脈病變復雜，危險性較高［9-10］。老年人術(shù)后不良反應(yīng)多還與老年患者身體調(diào)節(jié)能力、心臟功能降低，血管硬化，血管彈性降低，收縮功能下降及老年人痛覺不敏感有關(guān)。隨著目前介入治療技術(shù)的改善，近年來安全性明顯提高，有文獻顯示老年人已非冠狀動脈介入治療的禁忌［11-13］。

綜上，不同年齡段的冠心病患者臨床表現(xiàn)有較大不同，臨床及實驗室檢查顯示在老年人與中青年人間存在差異，提示臨床在抗凝藥物的使用過程中應(yīng)對不同年齡各有側(cè)重，可能收到更好的效果。

1 鐘東.中青年和老年冠心病的臨床特點及危險因素比較分析 ［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(2):9-11.

2 普順華，喻卓.青年人急性心肌梗死研究進展 ［J］.中國心血管病研究，2009，7(3):236.

3 Kang YJ.Copperand homocysteine in cardiovascular disease ［J］.Pharmacolther，2011，129(3):321-331.

4 孫飛，馬向紅，李廣平，等.血漿同型半胱氨酸水平對原發(fā)性高血壓患者發(fā)生冠心病的預測價值［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(5):1469.

5 楊艷敏，朱俊，譚慧瓊，等.中國ST段抬高的急性心肌梗死臨床特征及治療現(xiàn)狀 ［J］.中華醫(yī)學雜志，2005，85(31):2176.

6 Berger AK.Thrombolysis in elderly patients with acute myocardial infarction［J］.AJGC，2003，12:251-258.

7 范曉華，孫建霞，周翠娥.青年和老年急性心肌梗塞的病情觀察與護理對策 ［J］.中國醫(yī)療前沿，2009，4(18):84-85.

8 于圣水，龔覺曉，張一炎，等.冠心病患者PCI預后的影響因素［J］.江蘇醫(yī)藥，2009，35(10):1125-1128.

9 范成輝，朱軍.高齡老年患者擇期冠脈介入治療的長期預后 ［J］.中國分子心臟病學雜志，2010，10(5):289-292.

10 劉瑩，陳慶偉.高齡急性冠脈綜合征的治療進展［J］.心血管病學進展，2008，29(3):408-413.

11 Fujii K，Carlier SG，Mintz GS，et al.Stent underexpansion and residual reference segment stenosis are related to stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation:an intravascular ultrasound study［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45(7):995-998.

12 Rinaldi MJ，Kirtane AJ，Piana RN，et al.Clinical，procedural，and pharmacologic correlates of acute and subacute stent thrombosis:results of a multicenter case-control study with 145 thrombosis events ［J］.AM Heart J，2008，155(4):654-660.

13 Blackman DJ，F(xiàn)erguson JD，Springings DC，et al.Revascularization for acute coronary syndromes in older people ［J］.Age Ageing，2007，32(2):129.