陳 晨，李 璐，陳子墨

近年來推出的后腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)在麻醉管理方面也遇到諸如側(cè)臥位、俯臥位、升高腎橋以及二氧化碳 (CO2)氣腹等特殊情況，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，引起循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。瑞芬太尼是μ阿片受體激動(dòng)藥，起效迅速，藥效消失快，符合靶控輸注 (target controlled infusion，TCI)對(duì)藥物作用特性的要求。當(dāng)瑞芬太尼血漿靶濃度在5.0～8.0 μg/L時(shí)，可滿足多數(shù)手術(shù)的需要［1］，但劑量偏高會(huì)引起低血壓和心動(dòng)過緩［2］。本研究選取瑞芬太尼兩個(gè)不同血漿靶濃度，觀察二者在后腹腔鏡手術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討其安全性和有效性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2012年12月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院收治的擬在全麻下行后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)患者50例，手術(shù)部位均為腎或腎上腺占位性病變，并排除腎上腺功能性占位;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (ASA)評(píng)級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí);家屬均簽署知情同意書。將50例患者隨機(jī)分為兩組:瑞芬太尼血漿靶濃度6.0 μg/L組 (R6組)和8.0 μg/L組 (R8組)，每組25例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、身高、體質(zhì)量間均有可比性 (P＞0.05，見表1)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前患者肌肉注射阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后靜脈輸液速度控制在10～15 ml·kg-1·h-1，以乳酸鈉林格氏液為主。橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓。使用SLGO CP-600 TCI型注射泵注射異丙酚和瑞芬太尼，異丙酚初始血漿靶濃度設(shè)定為1.0 g/L，當(dāng)效應(yīng)室與血漿靶濃度平衡時(shí)，再以0.5 g/L梯度逐步遞增，使腦電雙頻指數(shù) (BIS)在 (50±5)，以達(dá)到行氣管插管時(shí)的鎮(zhèn)靜深度［3］。同時(shí)瑞芬太尼的初始血漿靶濃度設(shè)置在3.5 μg/L，再依據(jù)心率 (HR)、平均動(dòng)脈壓 (MBP)調(diào)整瑞芬太尼的誘導(dǎo)效應(yīng)室濃度，反饋值設(shè)定HR 60～100次/min和MBP 60～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，低于下限時(shí)暫緩注藥，高于上限時(shí)異泊酚按0.5 g/L、瑞芬太尼按0.2 μg/L順序遞增。當(dāng)患者意識(shí)消失時(shí)，靜脈注射維庫溴胺0.1 mg/kg，行氣管內(nèi)插管，連接呼吸機(jī)控制呼吸，呼吸頻率設(shè)為10～14次/min，潮氣量設(shè)為8～10 ml/kg，使呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)維持在35～45 mm Hg。

麻醉維持中，將異丙酚血漿靶濃度設(shè)定為3.0 g/L，然后將R6組和R8組瑞芬太尼血漿靶濃度分別設(shè)定為6.0 μg/L和8.0 μg/L，維庫溴銨 0.05 mg/kg維持肌肉松弛，每30 min追加1次。術(shù)中氣腹壓力為10～12 mm Hg，氣道壓＜30 mm Hg，補(bǔ)液速率為10～12 ml·kg-1·h-1，術(shù)畢停止異丙酚和瑞芬太尼TCI。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、MAP、血氧飽和度 (SpO2)、心電圖 (ECG)。使用A-2000TMXPTM BIS麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BIS。誘導(dǎo)后經(jīng)右鎖骨下靜脈置入中心靜脈壓 (CVP)導(dǎo)管連接有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)口插入食管超聲多普勒監(jiān)護(hù)儀 (Hemosonic，Arrow)，深度在胸椎5、6水平，調(diào)整探頭的深度和方向獲得最佳信號(hào)。記錄患者基礎(chǔ) (T0)、切皮即刻 (T1)、氣腹后即刻 (T2)、氣腹后30 min(T3)、氣腹后60 min(T4)、氣腹結(jié)束時(shí) (T5)6個(gè)時(shí)點(diǎn)的 BIS、MAP、HR、心搏出量(CO)、體循環(huán)血管阻力 (TSVR)及CVP，計(jì)算每搏量變異度 (SVV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以 (x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)均數(shù)比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

R6組和R8組患者麻醉時(shí)間分別為(185±15)min和 (190±10)min，手術(shù)時(shí)間分別為 (155±18)min和 (160±15)min，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.387，P=0.1719;t=1.067，P=0.2913)。

與T0比較:兩組患者 T1～5的 BIS值均降低 (P＜0.01);R6組患者 T2～3的MAP升高，R8組 T1～5的 MAP均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);R6組T1～2的 HR 升高，T3～4的 HR 降低;R8 組T1、T3～5的HR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.01);R6組和 R8組 T1～5的CO、TSVR無變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);R6組 T2～5的 CVP 升高，R8組T1～5的CVP升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);R6組和 R8組患者 T2～4的SVV均升高 (P＜0.01);并且與 T1比較:R6組和 R8組 T2～4的 CVP值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表2)。

兩組間比較:R8組患者 T1～2的 BIS值，T1～5的 MAP，T1-5的 HR 均較 R6組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而兩組不同時(shí)點(diǎn)CO、TSVR、CVP、SVV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

3 討論

后腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有損傷面積小、出血量少、術(shù)后康復(fù)快、患者樂意接受等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腎、腎上腺及腎上腺腫瘤切除。術(shù)中CO2氣腹致使膈肌抬高、肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致潮氣量減少，氣道壓增高和CO2潴留。CO2高壓氣腹壓迫腹腔內(nèi)臟器及血管，迫使回心血量及CO減少，代償性地HR加快，CO2吸收致高碳酸血癥可減弱心肌收縮力，進(jìn)一步加快HR和降低血壓。

HemosonieTM100型超聲多普勒監(jiān)護(hù)儀可無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)主要參數(shù)，依臨床需要計(jì)算出相關(guān)數(shù)據(jù)，可用以評(píng)價(jià)心臟泵功能狀態(tài)［4］。與熱稀釋法測(cè)定的結(jié)果相比具有良好的相關(guān)性和較小的偏差［5］。TCI是智能化連續(xù)控制輸注系統(tǒng)，使血漿藥物濃度快速達(dá)到所設(shè)定的目標(biāo)濃度，從而滿足臨床所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度，并可根據(jù)需要隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

瑞芬太尼屬短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、維持時(shí)間短的特點(diǎn)。本研究使用瑞芬太尼TCI Minto模型［6］，此種模型誤差低于20%，在臨床允許范圍內(nèi)。異丙酚屬短效靜脈全身麻醉藥，起效迅速，無明顯蓄積，蘇醒快而完全［7］。上述兩種鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥是臨床麻醉理想的復(fù)合藥物，其特殊的藥代動(dòng)力學(xué)模式符合TCI的設(shè)計(jì)理念。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中異丙酚靶控血漿濃度保持恒定，R8組患者的BIS值在手術(shù)強(qiáng)刺激的T1～2時(shí)段均顯著低于R6組。提示瑞芬太尼8.0 μg/L復(fù)合異丙酚TCI，能滿意地抑制強(qiáng)刺激引起的BIS值上升，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼在BIS值的控制方面具有協(xié)同效應(yīng)，這與耿志宇等［8］觀察的結(jié)果基本一致。同時(shí)也觀察到R8組患者T1～5的MAP及T1-5的HR均較R6組顯著降低;R8組患者在 CO、SVV和TSVR表現(xiàn)出較好的穩(wěn)定性，與R6組比較無差異。

綜上所述，瑞芬太尼8.0 μg/L能有效抑制手術(shù)強(qiáng)刺激和后腹腔鏡氣腹引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可較好地維持術(shù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)BIS及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化比較 (x±s)Table 2 The comparison of BIS and hemodynamic variables between two groups at different time

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3 胡利困，方才，朱運(yùn)蓮.異丙酚靶控輸注全麻誘導(dǎo)時(shí)BIS值與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)系［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(7):560-562.

4 Wu CT，Chiang YJ，Chou CC，et al.Comparative study of laparoscopic and open adrenalectomy［J］.Chang Gung Med J，2006，29(5):468-473.

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