劉曉林，林 堅(jiān)，黃雄昂，蔣天武

膝骨關(guān)節(jié)炎 (KOA)也稱為膝骨關(guān)節(jié)病或退行性膝關(guān)節(jié)炎，是中老年人最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病，據(jù)北京、廣州等地的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上中老年人KOA發(fā)病率約為30%，60歲以上人群高達(dá)78.5%［1］。在老年人群中KOA已經(jīng)在導(dǎo)致老年慢性殘疾的疾病中列第2位［2］，僅次于心血管疾病，給廣大中老年人群的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響，給社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。由于KOA人群的廣泛性，在社區(qū)醫(yī)院推廣簡(jiǎn)易有效的KOA康復(fù)方案尤為迫切，以往康復(fù)訓(xùn)練中單純針對(duì)股四頭肌肌力訓(xùn)練［3-4］有一定意義，但對(duì)改善膝關(guān)節(jié)整體功能作用有限。本研究將浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、杭州市下城區(qū)長(zhǎng)慶潮鳴街道衛(wèi)生服務(wù)中心所轄范圍內(nèi)收集到的KOA患者采用肌肉鏈訓(xùn)練，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月—2012年9月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診及杭州市下城區(qū)長(zhǎng)慶潮鳴街道衛(wèi)生服務(wù)中心行康復(fù)治療的KOA患者70例，按就診先后順序隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組35例，男16例，女19例;年齡46～73歲，平均 (62.7±5.1)歲;左膝14例，右膝21例;病程6個(gè)月～10年。研究組35例，男17例，女18例;年齡48～72歲，平均 (61.5±4.8)歲;左膝16例，右膝19例;病程9個(gè)月～8年。兩組患者性別、年齡、累及膝蓋、病程具有均衡性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):①1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)日子膝痛。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲。③膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min。④年齡＞38歲。⑤膝關(guān)節(jié)腫脹伴彈響。⑥膝關(guān)節(jié)腫脹不伴彈響。至少存在①②③④或①②③⑤或①⑥即可診斷為K0A。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②無(wú)嚴(yán)重心、肺等疾病，生命體征平穩(wěn)。③簽署知情同意書(shū)。④自愿作為受試對(duì)象，能接受試驗(yàn)方法治療，志愿完成療程者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、化膿及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者。②合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者。③婦女妊娠期、哺乳期。④膝關(guān)節(jié)周?chē)袊?yán)重皮膚缺損或潰瘍者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用股四頭肌肌力的等長(zhǎng)訓(xùn)練 仰臥位，雙腿伸直并攏抬起，保持足跟距離床面30 cm，維持15～30 s，放下休息3～5 s為1次，10次為1組，10組/d，連續(xù)8周。

1.3.2 研究組采用基于肌肉鏈理論的下肢肌肉鏈訓(xùn)練Busquet五條肌肉鏈即靜態(tài)后鏈 (沿大腿外側(cè)一直延伸至足底)、屈曲鏈 (半肱肌、腘肌)、伸展鏈 (股中間肌、跖屈肌、跖肌)、后側(cè)對(duì)角鏈 (股二頭肌、股外側(cè)肌)、前側(cè)對(duì)角鏈(外側(cè)腓腸肌)的等長(zhǎng)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)保持各鏈于功能位 (屈膝、伸膝、膝外旋內(nèi)翻、膝內(nèi)翻)狀態(tài)，30 s為1次，10次為1組，10組/d，連續(xù)8周。兩組患者在治療過(guò)程中均進(jìn)行常規(guī)藥物及物理因子治療，并加強(qiáng)健康宣教，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心，以取得患者的配合。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)方法 分別采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表［5］及治療效果判定標(biāo)準(zhǔn) (JOA)評(píng)分［6］，于治療前和治療8周后進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，得分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組治療前Lysholm評(píng)分、JOA評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);研究組治療后Lysholm評(píng)分、JOA評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組治療前后Lysholm評(píng)分、JOA評(píng)分比較 (x ±s，分)Table 1 Comparison of Lysholm score and JOA score between two groups before and after the treatment

3討論

KOA不僅是關(guān)節(jié)軟骨的疾病，更是一種累及骨、滑膜及關(guān)節(jié)周?chē)g帶、肌群的疾?。?］。大量研究表明，膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂是引起KOA發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一［8］。其中股四頭肌萎縮尤其是股內(nèi)側(cè)肌萎縮造成或加重髕骨內(nèi)外側(cè)拉力不平衡，是導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂的重要因素［9］。通過(guò)等速測(cè)試和肌電圖研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者不僅股四頭肌肌力下降，肌耐力同樣下降。股四頭肌和腘繩肌肌力均有大幅度下降［10］。其主要原因是由于關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，導(dǎo)致肌肉的廢用性萎縮。此外，由于關(guān)節(jié)疼痛通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)使肌組織產(chǎn)生保護(hù)性抑制反應(yīng)，也是肌力減退的原因之一。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于股四頭肌肌力和膝周其他肌群的恰當(dāng)比例［11］，因此，患肢存在的屈伸肌快收縮纖維萎縮和功能下降、肌力平衡改變、腘繩肌協(xié)同活動(dòng)增強(qiáng)和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的異常共同造成了膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡，使病情不斷進(jìn)展［12］。

在以往KOA的康復(fù)治療中，通常很重視股四頭肌肌力的訓(xùn)練，常規(guī)股四頭肌肌力訓(xùn)練在一定程度上可以減輕KOA的關(guān)節(jié)不穩(wěn)惡性循環(huán)機(jī)制，起到緩解癥狀、減緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程、增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性的作用［13］。本研究將進(jìn)行常規(guī)股四頭肌肌力訓(xùn)練的KOA患者作為對(duì)照組，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)8周常規(guī)股四頭肌肌力訓(xùn)練后患者Lysholm評(píng)分與JOA評(píng)分均有一定的提高，但從最新的KOA的生物力學(xué)研究來(lái)看，單一的股四頭肌訓(xùn)練顯然有其局限性，因此急需有一套新的理論指導(dǎo)下的訓(xùn)練方法，來(lái)取代過(guò)分強(qiáng)調(diào)股四頭肌訓(xùn)練的觀念。

肌肉鏈理論是一種新興的肌力訓(xùn)練理論，肌肉鏈?zhǔn)侵讣∪庑枰€(wěn)固地支持以發(fā)揮最佳作用，支持由其他肌肉提供，這就構(gòu)成了肌肉鏈。肌肉鏈連接并非隨機(jī)或混亂的，而是適應(yīng)功能而存在的。其理論基礎(chǔ)是將生物動(dòng)力學(xué)與生物力學(xué)進(jìn)行整合，強(qiáng)調(diào)整體的運(yùn)動(dòng)，而非單一肌肉的運(yùn)動(dòng)。既往總結(jié)了下肢五條肌肉鏈，強(qiáng)調(diào)肌肉鏈中的肌肉之間相互平衡和協(xié)調(diào)對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)功能有著重要的作用，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)少或活動(dòng)過(guò)量、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)均可以導(dǎo)致下肢乃至全身肌肉鏈運(yùn)動(dòng)模式的改變，而打破肌群間的平衡和協(xié)調(diào)，從而造成肌肉的過(guò)度牽拉和肌張力的異常。因此膝關(guān)節(jié)功能紊亂最終會(huì)反應(yīng)在相關(guān)肌肉鏈的肌張力上，這反過(guò)來(lái)又影響膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)模式。本研究中，通過(guò)對(duì)研究組35位患膝的下肢五條肌肉鏈進(jìn)行低負(fù)荷、長(zhǎng)周期的訓(xùn)練，有效改善了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)功能，治療后Lysholm評(píng)分與JOA評(píng)分較對(duì)照組均有改善。與單純股四頭肌訓(xùn)練比較，對(duì)患肢五條肌肉鏈的綜合訓(xùn)練，可以更顯著改善肌肉的異常運(yùn)動(dòng)模式，改善膝關(guān)節(jié)周?chē)∪褐g的平衡和協(xié)調(diào)，有效地提高應(yīng)力吸收、本體感應(yīng)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定等能力，打破了肌萎縮、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛3者之間的惡性循環(huán)，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)關(guān)節(jié)周?chē)∪忭g帶和關(guān)節(jié)囊抗張強(qiáng)度的恢復(fù)。使肌肉功能不僅在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起重要作用，而且在關(guān)節(jié)保護(hù)中起著關(guān)鍵性作用。

綜上所述，與單純股四頭肌訓(xùn)練比較，對(duì)KOA患者進(jìn)行下肢肌肉鏈訓(xùn)練，可以更有效地改善患肢運(yùn)動(dòng)功能，這與肌肉鏈理論基礎(chǔ)的下肢肌肉鏈訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)肌肉鏈中的肌肉之間相互平衡和協(xié)調(diào)的重要性密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了肌群的協(xié)同訓(xùn)練，而非單一肌肉的訓(xùn)練，對(duì)KOA康復(fù)產(chǎn)生積極作用。因本研究治療方案簡(jiǎn)易有效，易于在社區(qū)醫(yī)院推廣。同時(shí)需指出的是，對(duì)KOA常規(guī)康復(fù)治療仍然是綜合康復(fù)治療中不可或缺的手段，對(duì)最后的功能改善起到了積極的作用。另外，由于國(guó)內(nèi)對(duì)肌肉鏈理論的系統(tǒng)研究資料缺乏，對(duì)訓(xùn)練方法、治療參數(shù)等仍需進(jìn)一步實(shí)踐摸索，對(duì)KOA患者的遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)周期的研究。

1 曾慶徐，黃少弼，肖征宇，等.癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的臨床和流行病學(xué)探討 ［J］.中華內(nèi)科雜志，1995，34(2):88-89.

2 顧斌，朱秀龍，張美花，等.上海市郊區(qū)老年人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎現(xiàn)患調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10):3374.

3 Machner A，Pap G，Awiszus F.Ecaluation of quadriceps strength and voluntary activation after unicompartmental arthroplasty for medial osteoarthritis of the knee ［J］.J Orthop Res，2002，20(1):108-111.

4 喻偉強(qiáng)，吳華，楊為兵.綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎體會(huì)［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):811.

5 Tegner Y，Lysholm J.Rating system in the evaluation of knee ligament injuries［J］.Clin Orthop，1985(198):43-49.

6 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:202-204.

7 劉洪波，靖春穎.推拿配合電針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎38例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16(6):742-743.

8 婁思權(quán).骨關(guān)節(jié)炎的病理與發(fā)病因素［J］.中華骨科雜志，1996，16(1):60-62.

9 黎明，韓紅.綜合運(yùn)動(dòng)療法與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的關(guān)系 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(12):4082.

10 Fransen M，Crosbie J，Edmonds J.Isometric muscle force measurement for clinicians treating patients with osteoarthritis of the knee.［J］Arthritis Care＆ Research，2003，49(1):29-35.

11 俞曉杰，吳毅，王穎，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等速離心收縮肌力的研究 ［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(7):423-426.

12 俞曉杰，吳毅，胡永善，等.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者膝屈伸肌的表面肌電信號(hào)研究 ［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(6):402-405.

13 龐堅(jiān)，曹月龍，石印玉，等.女性膝骨關(guān)節(jié)炎患者體質(zhì)參數(shù)和肌肉功能狀態(tài)的對(duì)照研究 ［J］.中國(guó)骨傷，2008，2(11):828-830.