詹輝，王家平，王劍松，李迎春，袁曙光，郭立，童玉云，林威宏

小腎癌一般是指腫瘤最大直徑≤3 cm的腎癌，由于其多處于腫瘤病程的早期，因此準(zhǔn)確診斷可使患者獲得及時(shí)的治療及理想的療效。目前小腎癌的診斷主要依靠B超、CT及MRI等無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，然而，由于腫瘤體積較小，上述檢查方法有時(shí)難以將小腎癌與其他腎臟良性腫瘤相鑒別，從而給臨床選擇最佳的治療方法帶來(lái)了困難。由于惡性腫瘤在進(jìn)展過(guò)程中總伴有血管異常增生，而選擇性腎動(dòng)脈造影則可有效的觀察到這些異常血管的增生及相應(yīng)的間接征象，從而為小腎癌的鑒別診斷提供有效的手段。為觀察選擇性腎動(dòng)脈造影在小腎癌診斷中的作用，對(duì)收治的76例腎腫瘤作一總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組76例，男64例，女12例。年齡28～78歲，平均55歲。76例中，32例因?血尿、腰痛入院，44例因體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變?nèi)朐骸?6例患者均為單側(cè)病變，其中左側(cè)56例，右側(cè)20例。臨床分期均為T1N0M0（2002年AJCC分期），腫瘤直徑1.5～3.0 cm，平均2.4 cm。所有患者術(shù)前均行選擇性腎動(dòng)脈造影，并均接受相應(yīng)的腎腫瘤切除術(shù)，并于術(shù)后行病理檢查以明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 造影檢查常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因0.5 ml局麻下采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺行股動(dòng)脈插管，用端孔6～7 F導(dǎo)管，常規(guī)行腹主動(dòng)脈造影后，再分別作選擇或超選擇性腎動(dòng)脈造影，明確病變部位、范圍和供血?jiǎng)用}；了解對(duì)側(cè)腎臟正常與否。之后，對(duì)于腫瘤局部染色缺損或發(fā)現(xiàn)異常增粗的動(dòng)脈則行相應(yīng)動(dòng)脈的選擇性造影，以了解相應(yīng)動(dòng)脈對(duì)腎惡性腫瘤的供血情況及腫瘤的造影表現(xiàn)。對(duì)難以確定者則注入腎上腺素，并觀察腫瘤血管變化以幫助鑒別診斷。

1.2.2 臨床處理經(jīng)選擇性腎動(dòng)脈造影明確診斷后，21例患者接受腎腫瘤切除術(shù)；55例接受患側(cè)全腎摘除術(shù)，標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 腎動(dòng)脈造影結(jié)果

76例中，術(shù)前經(jīng)選擇性腎動(dòng)脈造影診斷為腎癌68例，均為富血管腫瘤，考慮為良性病變8例，其中富血管腫瘤3例，為腎血管平滑肌脂肪瘤，其余5例為少血管性腫瘤。68例富血管性腎癌主要表現(xiàn)為：①腫瘤主要供血血管增粗，54例，占79.4%；②腫瘤周圍血管受壓，弧形改變，多為推移82.3%（56/68）或包繞腫塊呈抱球征51.5%（35/68）；③動(dòng)脈期出現(xiàn)豐富的腫瘤血管，粗細(xì)不均，排列紊亂91.2%（62/68），可見(jiàn)血管池和粗大腫瘤靜脈顯影47.1%（32/68）、動(dòng)靜脈瘺11.8%（8/68）及腎外動(dòng)脈供應(yīng)3.0%（2/68）；④實(shí)質(zhì)期腫瘤染色，排空延遲；腫瘤染色大致均勻，亦可不均勻75.0%（51/68）（圖1）；⑤36例動(dòng)脈期注入腎上腺素，可見(jiàn)腫瘤血管無(wú)明顯收縮改變而正常血管有反應(yīng)。3例診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤者主要表現(xiàn)為腫瘤以單支動(dòng)脈供血，供血?jiǎng)用}主干增粗，分支血管增多，其分支動(dòng)脈排列成旋渦狀或放射狀，分支血管局部擴(kuò)張呈囊狀，血流緩慢，靜脈期可見(jiàn)對(duì)比劑殘留。實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)腫瘤染色，但密度不均，可見(jiàn)局部低密度區(qū)，為腫瘤中的脂肪組織。均未見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺。5例少血管性腫瘤，表現(xiàn)為腎動(dòng)脈受壓，血管稀疏，僅有少許新生血管，呈不規(guī)則細(xì)線狀分布，未見(jiàn)腫瘤染色。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

76例中病理診斷腎癌67例，其中透明細(xì)胞癌

48例，顆粒細(xì)胞癌15例，混合細(xì)胞癌4例；腎良性病變9例，包括血管平滑肌脂肪瘤3例，嗜酸細(xì)胞瘤1例，平滑肌瘤3例和黃色肉芽腫性腎盂腎炎1例，腎腺瘤1例。術(shù)前腎動(dòng)脈造影診斷為腎癌的68例中，3例為良性病變，診斷準(zhǔn)確率95.6%（65/68），術(shù)前考慮為良性病變的8例中，良性病變有6例（包括3例腎血管平滑肌脂肪瘤），另2例為腎細(xì)胞癌。

3 討論

目前臨床工作中診斷小腎癌的手段普遍采用B超、CT、及MRI等無(wú)創(chuàng)性檢查，這些手段均有較高的診斷腎臟腫瘤的靈敏度，可早期發(fā)現(xiàn)較小的腎臟包塊，但在腫瘤的定性診斷方面均存在一定的局限性，難以在早期確定腫瘤的良惡性，因此對(duì)臨床治療方法選擇的指導(dǎo)意義有限［1］。如在B超檢測(cè)中，現(xiàn)有29%～77%小腎癌表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，其中32%表現(xiàn)為明顯強(qiáng)回聲或類似AML的回聲，容易誤診［2］，而近年來(lái)出現(xiàn)的超聲造影技術(shù)使這一情況有所改善，但仍未達(dá)到理想效果［3］。CT掃描對(duì)早期腎癌的診斷準(zhǔn)確性較高，特別是薄層掃描、動(dòng)態(tài)掃描及螺旋CT的應(yīng)用可顯示直徑0.5～1.0 cm甚至更小的腫瘤，增強(qiáng)掃描能準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，明顯提高小腎癌檢出率及準(zhǔn)確性［4］。盡管如此，仍有10%～15%CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為小腎癌特征的腎臟實(shí)性小腫塊證實(shí)為良性腺瘤或嗜酸細(xì)胞瘤，還應(yīng)注意的是部分小的腎囊腫在螺旋CT可表現(xiàn)為偽增強(qiáng)［5］。而MRI對(duì)小腎癌的診斷并不優(yōu)于CT檢查［6］。由于新生血管的形成是腎癌發(fā)生發(fā)展中的重要特征，因此，動(dòng)脈造影雖然是有創(chuàng)性檢查，但可以清楚顯示腫瘤血管的狀況，從而為小腎癌的良惡性鑒別提供有效手段。

有研究發(fā)現(xiàn)，在腎動(dòng)脈造影中，即使直徑＜1 cm的腎腫瘤其血管的特征亦可被清晰顯示，并且在小腎癌中可出現(xiàn)特征性的血管征象，可顯著提高腎腫瘤診斷的準(zhǔn)確性，且易于與良性腫瘤鑒別［7］。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)小腎癌主要為富血管性腫瘤，在67例確診的小腎癌中，富血管腫瘤65例，占總數(shù)的97%?？偨Y(jié)富血管小腎癌在腎動(dòng)脈造影中的特征性表現(xiàn)，主要包括腫瘤主要供血血管增粗，腫瘤周圍血管受壓、弧形改變、或受推移，或包繞腫塊呈抱球征；動(dòng)脈期出現(xiàn)豐富的腫瘤血管，粗細(xì)不均，排列紊亂，可見(jiàn)血管池和粗大腫瘤靜脈顯影、動(dòng)靜脈瘺及腎外動(dòng)脈供應(yīng)；實(shí)質(zhì)期腫瘤染色明顯，排空延遲，腫瘤染色大致均勻，亦可不均勻；本組中36例動(dòng)脈期注入腎上腺素，可見(jiàn)腫瘤血管無(wú)明顯收縮改變而正常血管有反應(yīng)。以最終的病理診斷結(jié)果為依據(jù)，我們認(rèn)為腎動(dòng)脈造影在鑒別診斷富血管性小腎腫瘤方面具有良好的效果，其準(zhǔn)確率可達(dá)95.6%。此外，藥物性血管造影對(duì)小腎癌的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值，因此對(duì)于超聲和CT診斷有困難或結(jié)果不一致的腎小占位性病變應(yīng)提倡血管造影檢查，特別是藥物性血管造影診斷。而上述特征性的改變則可作為診斷的重要依據(jù)。

由于腎血管平滑肌脂肪瘤特別是含脂肪成分較少的腫瘤是富含血管的良性腫瘤，因此需在腎動(dòng)脈造影時(shí)與小腎癌仔細(xì)鑒別。在腎動(dòng)脈造影中，腎血管平滑肌脂肪瘤常有特征性的表現(xiàn)，如：動(dòng)脈期腫瘤供血?jiǎng)用}出現(xiàn)迂曲、推移、擠壓，多發(fā)性小囊狀擴(kuò)張，呈“葡萄狀”假動(dòng)脈瘤樣改變，血流較緩慢；腎實(shí)質(zhì)期脂肪成分呈邊界清楚的充盈缺損，其內(nèi)密度可不均勻，周邊可見(jiàn)腫瘤染色；靜脈期因?qū)Ρ葎┡趴昭舆t引起典型的“蔥皮樣”或“螺紋狀”改變；可見(jiàn)腫瘤新生血管，但無(wú)動(dòng)靜脈瘺及腎靜脈早顯等［8］。根據(jù)上述特征，?？捎行У脑\斷腎血管平滑肌脂肪瘤，必要時(shí)還可借助于B超、CT等手段來(lái)幫助鑒別診斷。在本研究中，所有3例腎血管平滑肌脂肪瘤均獲得了有效的診斷。

少血管性小腎癌由于缺乏典型的血管征象，因此難以通過(guò)腎動(dòng)脈造影進(jìn)行鑒別診斷。本研究中，我們對(duì)2例少血管性小腎癌均不能確定診斷，進(jìn)一步的病理檢查發(fā)現(xiàn)，少血管性小腎腫瘤主要為良性腫瘤，但其中仍有較高比例的小腎癌，因此應(yīng)給予重視，對(duì)此類腎腫瘤應(yīng)采用各種診斷手段進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以盡量提高其診斷效率。

通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈造影對(duì)富血管的小腎癌的診斷準(zhǔn)確率高，具有較高的診斷價(jià)值，此外還可有效診斷腎血管平滑肌脂肪瘤，但對(duì)少血管性小腎細(xì)癌，則需結(jié)合其他檢測(cè)手段綜合考慮。

［1］劉淑萍，姚克純，邵波，等.超聲體檢對(duì)無(wú)癥狀腎癌和小腎癌的臨床診斷價(jià)值［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21：448-451.

［2］Zebedin D，Kammerhuber F，Uggowitzer MM，et al.Criteria for ultrasound differentiation of small angiomyolipomas（＜o(jì)r=3 cm）and renal cell carcinomas［J］.Rofo，1998，169：627-632.

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