馮子民，蔣福剛，李普陽(yáng)，王天易，張四南

患者男，54歲。因頭面部車禍傷后左眼腫脹伴顱內(nèi)雜音、視物模糊4個(gè)月入院。于4個(gè)月前駕駛摩托車與汽車追尾致傷頭面部，當(dāng)時(shí)雙眼瞼腫脹明顯，雙外耳道、雙鼻腔見血性液體流出，左瞳孔2.5 mm，右瞳孔3.5 mm，直接、間接光反射靈敏，雙眼及顱部無(wú)雜音癥狀、體征。診斷為額葉挫裂傷，多發(fā)面顱骨骨折，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。治療22 d后眼部腫脹消退，遂出院。出院半月始，左眼逐漸外突并出現(xiàn)視物模糊，癥狀逐漸加重，畏光多淚，伴有頭部“吹風(fēng)”樣雜音，夜晚尤其明顯，視力明顯下降，僅可看清眼前較大文字，再次入院，病史中無(wú)右眼主訴。查體見左側(cè)搏動(dòng)突眼明顯，球結(jié)膜充血水腫，睜閉眼、眼球活動(dòng)受限，左瞳孔4.5 mm，直接光反射靈敏，眼部及全顱可聞及明顯“吹風(fēng)”樣雜音，壓迫左側(cè)頸動(dòng)脈雜音消失。右側(cè)無(wú)突眼征，瞳孔2.5 mm，直接光反射靈敏，球結(jié)膜無(wú)充血，壓迫對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈未聞及雜音。完善相關(guān)檢查，經(jīng)右股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)DSA全腦血管造影檢查，證實(shí)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈A型海綿竇瘺（CCF）。右側(cè)瘺以巖下竇為主要引流靜脈，左側(cè)以眼靜脈引流為主。同期行雙側(cè)CCF Balt2號(hào)球囊栓塞術(shù)，球囊到位并充盈至命名容量，造影了解瘺口封堵滿意，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血良好，解脫球囊；再次造影，見海綿竇無(wú)動(dòng)脈血分流，但腦循環(huán)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，血流速減慢，考慮解脫后球囊發(fā)生移位導(dǎo)致左頸內(nèi)動(dòng)脈受壓，嘗試機(jī)械推動(dòng)球囊復(fù)位失敗，決定利用Solitaire（4 mm×15 mm）支架擴(kuò)張復(fù)位球囊，釋放支架造影了解左頸內(nèi)動(dòng)脈通暢理想，終止手術(shù)。對(duì)側(cè)治療時(shí)發(fā)生相同事件，球囊解脫后，右頸內(nèi)動(dòng)脈幾乎完全閉塞，遂同法再次置入Solitaire（4 mm×15 mm）支架后，遠(yuǎn)端供血滿意（見圖1），術(shù)后眼部癥狀、體征消失，康復(fù)出院。

討論

外傷性CCF屬于顱腦損傷合并癥或后遺癥，位于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支，因外傷破裂直接于靜脈溝通，從而形成動(dòng)、靜脈瘺。多見于車禍傷、墜落傷以及銳器引起的顱腦貫通損傷。多數(shù)外傷性CCF為單側(cè)病變。本例出現(xiàn)雙側(cè)CCF較為少見，并且右側(cè)無(wú)典型CCF癥狀、體征，考慮與對(duì)側(cè)CCF嚴(yán)重盜血使得血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變不無(wú)關(guān)系。

外傷性CCF自然病程中少有自愈機(jī)會(huì)，診斷一經(jīng)確立，應(yīng)采取積極的治療措施，以避免災(zāi)難性后果。可脫性球囊栓塞法，因價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、頸內(nèi)動(dòng)脈通暢率高，已成本病治療首選，本例即采用此種方法治療。術(shù)中球囊解脫后移位，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造成遠(yuǎn)端供血幾乎中斷。分析原因有：①所選球囊尺寸與瘺口不匹配，球囊難以穩(wěn)定在理想位置；②回撤導(dǎo)管解脫球囊時(shí)力量分配不均勻，外力拖動(dòng)球囊移位；③治療經(jīng)驗(yàn)不足等。為避免此情況發(fā)生，有學(xué)者建議在可脫球囊釋放前，預(yù)先在鄰近部位放置1枚不可脫球囊以輔助釋放［1］。我們體會(huì)，采用支架輔助移位球囊復(fù)位亦是一種可接受的補(bǔ)救措施。本例在實(shí)施雙側(cè)CCF栓塞過程中，2次出現(xiàn)球囊解脫移位，均在支架輔助下使得移位球囊再?gòu)?fù)位［2］，遠(yuǎn)端供血得以滿意恢復(fù)，未造成災(zāi)難性后果。

總之，發(fā)生顱面部外傷后，尤其是合并顱底骨折者要高度警惕CCF可能，不管是否具備“搏動(dòng)性突眼、顱內(nèi)雜音”等典型癥狀體征，宜盡早行DSA全腦血管造影檢查確診；術(shù)前應(yīng)充分了解瘺口大小、部位、靜脈引流方向以及Willis環(huán)完整性，對(duì)治療措施選擇有重要價(jià)值；對(duì)于解脫后球囊移位造成頸內(nèi)動(dòng)脈供血障礙者，采用支架輔助球囊復(fù)位法再通血管，是一種可供選擇的補(bǔ)救措施。

［1］王任直譯.尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1869-1870.

［2］王武，李明華，顧斌賢.Willis覆膜支架治療難治性外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：177-180.