肖向鋒

（武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430300）

氯普魯卡因用于老年骶管阻滯麻醉的安全性與有效性探討

肖向鋒

（武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430300）

目的 通過與1.0%利多卡因比較，評(píng)價(jià)1.5%氯普魯卡因用于老年肛門直腸外科手術(shù)骶管神經(jīng)阻滯的安全性與有效性。方法 選擇ASAI-Ⅱ級(jí)肛門直腸部位手術(shù)患者120例，隨機(jī)分配為兩組，Ⅰ組為氯普魯卡因組，Ⅱ組為利多卡因組，每組60例。Ⅰ組給予1.5%氯普魯卡因20mL行骶管阻滯麻醉，Ⅱ組給予1.0%利多卡因20mL，測(cè)定骶管阻滯前和阻滯后10、15、20和25min時(shí)的BP、HR、RR、SPO2、記錄鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，采用針刺法測(cè)定痛覺消失最高平面，采用改良Bromare分級(jí)評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯最大程度。結(jié)果 兩組肛門直腸手術(shù)患者年齡、體質(zhì)量、性別、身高、最高阻滯平面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。Ⅰ組鎮(zhèn)痛起效、運(yùn)動(dòng)阻滯起效明顯快于Ⅱ組，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間顯著短于Ⅱ組（均P＜0.05），痛覺消失最高平面、運(yùn)動(dòng)阻滯最大程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。Ⅰ組對(duì)循環(huán)功能無(wú)明顯影響，Ⅱ組有一過性降低收縮壓(SBP)的作用（均P＜0.05）。結(jié)論 1.5%氯普魯卡因注射液行骶管神經(jīng)阻滯可為老年肛門直腸手術(shù)患者提供安全和有效的麻醉效果，起效快，鎮(zhèn)痛完善，肛門松弛滿意，術(shù)后尿潴留發(fā)生率低，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

氯普魯卡因；老年人；骶管阻滯；外科手術(shù)；肛門直腸

氯普魯卡因（chloroprocaine）屬于中短效酯類局麻藥，具有起效快、毒性低、麻醉后恢復(fù)快等特點(diǎn)。能否應(yīng)用于老年患者肛門直腸外科手術(shù)的骶管神經(jīng)阻滯報(bào)道較少，本研究通過與1.0%利多卡因比較，評(píng)價(jià)1.5%氯普魯卡因用于老年患者肛門直腸外科手術(shù)骶管神經(jīng)阻滯的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并告知患者簽署知情同意書后，選擇120例ASAI-Ⅱ級(jí)老年患者，在骶管阻滯麻醉下行肛門直腸外科手術(shù)（其中混合痔66例、肛瘺28例、肛裂8例、肛周膿腫16例、直腸黏膜脫垂2例）。隨機(jī)分兩組，每組60例，Ⅰ組（氯普魯卡因組），骶管注入1.5%氯普魯卡因（山西海斯藥業(yè)有限公司），Ⅱ組（利多卡因組），使用1.0%利多卡因（上海旭東海普藥業(yè)有限公司），兩組局麻藥中均未加腎上腺素。兩組患者均無(wú)明顯脊柱畸形，亦無(wú)骶管阻滯的禁忌證，手術(shù)時(shí)間25～45min。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SPO2），經(jīng)面罩給O2，開放上肢靜脈通道，輸注乳酸林格氏液70滴/分。骶管阻滯由一名熟練且有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作，研究用藥溶液由另一名麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備。所有患者均選用“7”號(hào)短穿刺針，行改良骶管穿刺麻醉（即以針尖穿過骶尾韌帶，以阻力完全消失為進(jìn)入骶管的標(biāo)志，然后持續(xù)進(jìn)針，進(jìn)針深度為1.5～3.0cm）。當(dāng)確認(rèn)穿刺成功后，注入1%鹽酸利多卡因5mL作為實(shí)驗(yàn)劑量，觀察5min，無(wú)局麻藥毒性反應(yīng)及全脊麻等并發(fā)癥，而且無(wú)麻醉平面異常等情況后，再分別緩注1.5%氯普魯卡因注射液20mL（Ⅰ組）和1.0%鹽酸利多卡因20mL（Ⅱ組）作為麻醉劑量。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

感覺神經(jīng)阻滯評(píng)估采用針刺法，針刺痛覺消失最高平面即為麻醉平面，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)估采用改良Bromare分級(jí)，0級(jí)表示無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，1級(jí)為不能抬起大腿，2級(jí)不能屈膝，3級(jí)不能屈踝。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)和組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、身高和神經(jīng)阻滯平面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別男/女年齡(歲)體質(zhì)量(kg)身高(cm)麻醉平面(節(jié)段)Ⅰ組44/1672.0±6.563.0±7.5163.4±11.5S3-L4±1.1Ⅱ組46/1474.0±7.364.0±7.3164.2±9.9S3-L4±1.2

2.2 兩組麻醉效果比較

氯普魯卡因組痛覺消失及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均較利多卡因組快，但運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間較利多卡因組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、痛覺消失最高平面和運(yùn)動(dòng)阻滯最大程度無(wú)明顯差別（表2）。

表2 兩組麻醉效果比較（）

表2 兩組麻醉效果比較（）

與Ⅱ組比較aP＜0.05

運(yùn)動(dòng)阻滯最大程度(級(jí))Ⅰ組6.6±2.0a12.3±0.8a60.1±5.960.2±10.0aS3±1.11.1±0.2Ⅱ組11.6±2.917.6±3.071.3±7.879.5±12.0S3±1.21.3±0.2組別鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(min)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(min)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(min)運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間(min)痛覺消失最高平面(S)

2.3 兩組患者麻醉前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

Ⅰ組患者麻醉前后各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、RR和SPO2無(wú)顯著性變化；Ⅱ組SBP在麻醉后15min時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），麻醉后15minⅡ組SBP明顯低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3），Ⅰ、Ⅱ組在肛門松弛度、麻醉滿意程度方面均無(wú)顯著差異。Ⅱ組有8例患者（15%）麻醉后MAP低于基礎(chǔ)位25%而靜脈注射麻黃素5-10mg。在兩患者中Ⅱ組出現(xiàn)1例術(shù)中毒性反應(yīng)（耳鳴、頭昏、一過性意識(shí)消失等）。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組SBP、DBP、HR、RR、SpO2的比較（）

表3 兩組SBP、DBP、HR、RR、SpO2的比較（）

與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與組內(nèi)麻醉前比較bP＜0.05

參數(shù)組別麻醉前麻醉后(min) 10152025 SBP(mmHg)Ⅰ組134±17130±19130±11a129±11130±9Ⅱ組138±12128±15106±13b130±15138±15 DBP(mmHg)Ⅰ組88±1078±976±1180±1081±10Ⅱ組87±878±1076±1179±1080±11 HR(次/min)Ⅰ組88±2096±1998±2693±2385±11Ⅱ組87±1892±1699±1892±2091±20 RR(次/min)Ⅰ組16.0±1.717.0±2.515.0±2.316.0±2.416.0±1.8Ⅱ組17.0±2.317.0±2.716.0±2.016.0±2.516.0±2.6 SpO2(%)Ⅰ組94.9±1.696.6±1.196.2±1.596.2±1.397.1±1.1Ⅱ組94.4±2.395.4±2.296.3±1.896.4±1.896.2±2.0

3 討 論

本研究氯普魯卡因組患者骶管注入1.5%氯普魯卡因僅（6.6± 2.0）min即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，較注入1.0%鹽酸利多卡因者（11.8±2.0）min快，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間亦較利多卡因組快。同姚富等【2】研究發(fā)現(xiàn)的3.0%氯普魯卡因行臂叢神經(jīng)阻滯的結(jié)果基本一致。再次說(shuō)明氯普魯卡因起效快的特點(diǎn)，其運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間（60.2±10.0）min，顯著短于利多卡因組，說(shuō)明麻醉持續(xù)時(shí)間短。特別適合門、急診治療的患者與短小手術(shù)的患者。盡管利多卡因無(wú)明顯擴(kuò)張血管作用[1]，這也許同我們的實(shí)驗(yàn)對(duì)象有關(guān)，本組患者為老年人，血管彈性差，血管調(diào)節(jié)功能弱，局麻藥很弱的血管擴(kuò)張作用就可以引起顯著的血壓下降[3]。肛門直腸手術(shù)主要并發(fā)癥是尿潴留，尿潴留原因較多，主要特點(diǎn)是：骶管阻滯的骶叢由腰骶干、全部骶神經(jīng)及尾神經(jīng)前支組成，與泌尿系統(tǒng)屬同一神經(jīng)節(jié)段（S2-S4）[4]。支配膀胱的副交感神經(jīng)叢S2-S4發(fā)出節(jié)后神經(jīng)，使膀胱逼尿肌收縮和膀胱內(nèi)括約肌松弛，引起排尿作用。骶叢阻滯后逼尿肌松弛，過強(qiáng)的肌松，特別是過長(zhǎng)的阻滯時(shí)間，可增加尿潴留發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)中，Ⅰ組發(fā)生1例、Ⅱ組發(fā)生2例術(shù)后尿潴留，說(shuō)明1.0%氯普魯卡因不增加術(shù)后尿潴留發(fā)生率。在兩組患者中，氯普魯卡因組沒有引起血壓波動(dòng)，未出現(xiàn)術(shù)中毒性反應(yīng)，未增加術(shù)后尿潴留發(fā)生率。從血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、術(shù)中毒性反應(yīng)、術(shù)后尿潴留發(fā)生率等方面說(shuō)明了氯普魯卡因的安全性。

我們認(rèn)為氯普魯卡因在臨床常規(guī)用藥中很難達(dá)到中毒劑量，是目前所有局麻藥中最安全、毒性最小的局麻藥，通過我們的觀察和與肛腸外科醫(yī)師探討，普遍認(rèn)為1.5%氯普魯卡因比1.0%利多卡因肛門松弛度好。且未出現(xiàn)術(shù)中毒性反應(yīng)，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

在肛門直腸外科手術(shù)時(shí)，患者常需截石位，過強(qiáng)的肌松對(duì)循環(huán)影響顯著，特別是老年患者影響更顯著，1.5%氯普魯卡因用于老年肛門直腸外科手術(shù)中，肛門松弛度恰當(dāng)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，完全能滿足手術(shù)要求。因此本研究采用的1.5%氯普魯卡因用于老年患者肛門直腸外科手術(shù)骶管阻滯是有效的。

綜上所述，1.5%氯普魯卡因行骶管阻滯可為老年肛門直腸外科手術(shù)患者提供安全有效的麻醉效果，起效快、鎮(zhèn)痛完善、肛門松弛度恰當(dāng)、術(shù)后尿潴留發(fā)生率低、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

[1] 徐福濤,駱璇.國(guó)產(chǎn)氯普魯卡因硬膜外麻醉的臨床試驗(yàn)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16:358-359.

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[3] 甘亞倩,丁浩.3%氯普魯卡因用于老年泌外科手術(shù)硬膜外阻滯的效果[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào),醫(yī)學(xué)版,2009,38(3):398-400.

[4] 徐恩多.局部解剖學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:141-152.

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1671-8194（2013）19-0202-02