俞雨生

腹膜透析患者糾正鈣磷代謝紊亂應(yīng)注意的問(wèn)題

俞雨生

腹膜透析 鈣磷代謝

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的診治是一個(gè)世界性難題。首先CKD-MBD發(fā)病率高，病情進(jìn)展快。當(dāng)CKD患者腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降至50 ml／（min·1.73m2）時(shí)即可出現(xiàn)鈣磷代謝異常，隨著殘余腎功能的下降，其病變呈持續(xù)進(jìn)展并導(dǎo)致骨骼、心臟、血管等重要器官的損害，是導(dǎo)致終末期腎病（ESRD）患者死亡的重要因素之一。其次，當(dāng)今對(duì)CKD-MBD仍缺乏敏感的診斷方法，因此很難對(duì)ESRD患者采取個(gè)體化干預(yù)。再次，目前臨床使用的大多數(shù)糾正鈣磷代謝紊亂的藥物個(gè)體差異較大，使用不當(dāng)極易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本文重點(diǎn)介紹目前臨床上關(guān)注腹膜透析（PD）患者治療鈣磷代謝紊亂應(yīng)的相關(guān)問(wèn)題。

重視鈣磷代謝紊亂對(duì)CKD患者的危害性

鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭（CRF）患者最常見(jiàn)的合并癥之一。其對(duì)機(jī)體的影響不只局限于骨骼系統(tǒng)，高磷血癥還可以介導(dǎo)異位鈣鹽沉積，刺激血管及心臟瓣膜鈣化。大量研究表明，高磷血癥還可通過(guò)其他機(jī)制參與心血管疾病，如：（1）直接增加活性氧引起血管損傷，導(dǎo)致氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮功能損傷；（2）增加甲狀旁腺素（PTH）以及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23），兩者均可直接導(dǎo)致心血管疾??；（3）血磷升高可抑制1，25二羥維生素D3［1，25（OH）2D3］的合成，引起血管鈣化及心肌疾病。有研究表明血磷水平每升高1 mg／dl，CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高18%。因此，充分降低血磷而又不導(dǎo)致高鈣血癥是預(yù)防CRF患者血管鈣化、心血管疾病的關(guān)鍵。大量臨床觀察已證明，心血管事件已成為導(dǎo)致PD患者死亡的重要原因之一，其中相當(dāng)一部分與鈣磷代謝紊亂關(guān)系密切。但是，目前臨床普遍對(duì)高磷血癥所致局部及全身性損害的關(guān)注不夠，尤其是鈣磷代謝紊亂對(duì)PD患者的間接致死性認(rèn)識(shí)不足，突出表現(xiàn)在臨床上對(duì)此類(lèi)疾病的知曉率低，更談不上早期干預(yù)和積極有效治療。

含鈣磷結(jié)合劑的適應(yīng)證掌握不嚴(yán)

鈣磷代謝紊亂影響甲狀旁腺及骨骼的病理生理機(jī)制復(fù)雜，病理?yè)p害類(lèi)型多，但臨床上通常將CKDMBD分為兩大類(lèi)，即高轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨病及低轉(zhuǎn)運(yùn)或動(dòng)力缺失型腎性骨病。除病理?yè)p害形態(tài)外，兩類(lèi)CKDMBD最大的差別就是甲狀旁腺功能狀態(tài)不一，前者相對(duì)亢進(jìn)，后者被過(guò)度抑制而功能低下。從治療角度看，高轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨病對(duì)維生素D受體激動(dòng)劑（VDRA）有效，低轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨病不僅無(wú)效，且使用不當(dāng)會(huì)造成甲狀旁腺功能進(jìn)行性抑制則進(jìn)一步加重骨病，因此，這類(lèi)患者禁用活性維生素D3類(lèi)藥物。20世紀(jì)80年代后，由于碳酸鈣及活性維生素D3等含鈣磷結(jié)合劑在臨床的廣泛應(yīng)用，使CKD-MBD的發(fā)病譜發(fā)生很大變化。突出體現(xiàn)在高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病發(fā)病率明顯下降，而低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病的發(fā)生率顯著上升。有報(bào)道顯示，在CKD 3～4期患者，表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病特征的纖維性骨炎的發(fā)生率高達(dá)32%，表現(xiàn)為低轉(zhuǎn)運(yùn)特征的動(dòng)力缺失性骨病僅為18%；而PD治療階段，前者僅18%，而后者高達(dá)50%。造成上述現(xiàn)象的原因雖然復(fù)雜，但與盲目補(bǔ)鈣及濫用活性維生素D3制劑密切相關(guān)。需要指出的是動(dòng)力缺失型骨病的特點(diǎn)為PTH功能抑制導(dǎo)致骨代謝動(dòng)力不足，其主要原因?yàn)檫^(guò)度使用活性維生素D3及高鈣血癥所致。此類(lèi)患者對(duì)含鈣磷結(jié)合劑不僅無(wú)效，盲目使用可導(dǎo)致鈣和鋁的積聚增加，促發(fā)或增加軟組織、血管及心臟瓣膜鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于ESRD患者在選擇使用活性維生素D3制劑前應(yīng)常規(guī)評(píng)估甲狀旁腺功能。K／DOQI指南建議甲狀旁腺激素（iPTH）水平高于300 pg／ml的ESRD患者者才考慮活性使用維生素D3。對(duì)于長(zhǎng)期PD患者更應(yīng)注意這個(gè)問(wèn)題。由于很多單位使用普通鈣腹透液［透析液鈣含量1.5～1.75 mmol／L（3.0～3.5 mEq／L）］，此類(lèi)透析液中的鈣離子濃度略高于血液，如果同時(shí)使用含鈣磷結(jié)合劑，極易誘發(fā)高鈣血癥及機(jī)體多臟器轉(zhuǎn)移性鈣化。因此，對(duì)于血磷正?；蚱叩幕颊咴谑褂煤}磷結(jié)合劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握指征，iPTH≤150 pg／ml、血鈣≥2.5 mmol／L時(shí)慎用。

關(guān)注非鋁非鈣磷酸鹽結(jié)合劑

隨著含鋁含鈣磷結(jié)合劑不良反應(yīng)被臨床廣泛認(rèn)識(shí)，新型磷結(jié)合劑的應(yīng)用備受關(guān)注。近年來(lái)，已有一些非鋁非鈣磷酸鹽結(jié)合劑進(jìn)入臨床，初步的使用報(bào)告顯示效果突出，值得臨床關(guān)注。司維拉姆是首個(gè)人工合成的非鋁非鈣型磷結(jié)合劑，屬陰離子結(jié)合樹(shù)脂，主要成分為鹽酸多聚丙烯胺，高度親水性，口服后在胃腸道內(nèi)膨脹成數(shù)倍于原體積的凝膠。生理pH下其所含胺基幾乎全部質(zhì)子化，通過(guò)離子氫鍵與磷酸鹽結(jié)合，在胃腸道不被吸收而隨糞便排出。司維拉姆主要在近端小腸與磷結(jié)合，胃酸抑制劑不降低結(jié)合效率。司維拉姆與鈣鹽降磷作用相似，但不升高血鈣，從而有益于減少血管鈣化。碳酸鑭為三價(jià)鑭陽(yáng)離子，金屬鑭與磷有很高的結(jié)合力，碳酸鑭在腸道通過(guò)離子鍵與磷結(jié)合形成不溶于水的化合物，其胃腸道吸收少，故不良反應(yīng)少。碳酸鑭主要通過(guò)膽汁排泄，少量經(jīng)過(guò)腸壁進(jìn)入腸道排泄，經(jīng)腎臟排泄量極少，因此在腎功能不全患者與健康人群的排泄無(wú)明顯差異，不會(huì)引起鑭蓄積，其對(duì)磷的結(jié)合能力與鋁相似，但安全性較高。

CKD-MBD是ESRD患者常見(jiàn)并發(fā)癥，也是影響其生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一。早期診斷、合理治療將有助于延緩或減少此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生及危害。

2013-03-19

（本文編輯 逸 沐）

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所（南京，210016）

（俞雨生：主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病協(xié)會(huì)血液凈化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，解放軍腎臟病協(xié)會(huì)凈化委員會(huì)委員，南京軍區(qū)血液凈化委員會(huì)主任委員）