王 榮

·臨床名家談·

腹膜透析患者如何監(jiān)測和調(diào)整鈣磷代謝紊亂

王 榮

腹膜透析 鈣磷代謝 監(jiān)測 調(diào)整

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟?。–KD）患者常見的并發(fā)癥，當(dāng)腎小球濾過率從60ml／（min·1.73m2）降至20 ml／（min·1.73m2）時，高磷血癥則由1%增至30%，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥由17%增至85%。大量證據(jù)表明，高磷血癥、增高的鈣磷乘積和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加，是透析患者死亡率增加的主要原因之一。2005年在改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）召開的礦物質(zhì)代謝及骨病的會議上明確提出了慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的概念。CKD-MBD是由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變，包括以下一項或者多項：（1）鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）和維生素D代謝異常；（2）骨轉(zhuǎn)換、骨礦化、骨容積、骨線性生長或骨強(qiáng)度的異常；（3）血管或其他軟組織的鈣化。腹膜透析（PD）后，雖然氮質(zhì)血癥得到改善，但是鈣磷代謝異常并未得到很好的糾正。全球多中心的透析預(yù)后與實踐模式研究（DOPPS）顯示，鈣磷代謝紊亂在透析患者中普遍存在，其中高磷血癥達(dá)52%，因此，早期監(jiān)測及調(diào)整PD患者鈣磷代謝紊亂狀態(tài)對于改善患者預(yù)后具有重要意義。

如何監(jiān)測鈣磷代謝

監(jiān)測項目主要包括血清鈣、磷、PTH、骨活檢、骨密度檢查、血管鈣化的評估等。

血清鈣、磷檢測 PD患者血清校正鈣8.4～9.5 mg／dl（2.10～2.37 mmol／L）、血清磷3.5～5.5 mg／dl（1.13～1.78 mmol／L），鈣磷乘積 ＜55 mg2／dl2（4.52 mmol2／L2）。臨床評估時應(yīng)該綜合考慮血清鈣和磷的水平，每1～3月監(jiān)測1次。KDIGO工作組建議應(yīng)用個體化的鈣、磷水平結(jié)果，而并非鈣磷數(shù)學(xué)乘積，因此，不建議單純用鈣磷乘積的結(jié)果來指導(dǎo)治療。

甲狀旁腺激素（PTH） 2009年KDIGO工作組建議，CKD 5D期患者全段PTH（iPTH）水平維持在正常上限的2～9倍，調(diào)整iPTH的范圍是由于橫斷面研究證實，隨著CKD的進(jìn)展，iPTH的平均值及上限范圍是增加的，且iPTH測量方法的標(biāo)準(zhǔn)化不夠。

對于骨病的監(jiān)測 骨活檢是診斷腎性骨病的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為創(chuàng)傷性操作，很多情況無法作為常規(guī)檢查。進(jìn)行骨活檢的適應(yīng)證：包括不能解釋的骨折、骨痛、低磷或高鈣血癥、罕見的鋁中毒，除外動力性骨病需要予雙磷酸鹽治療的患者。對骨病監(jiān)測強(qiáng)調(diào)PTH的重要性，慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南（K／DOQI）和KDIGO指南均建議將PTH作為診斷和管理腎性骨病的指標(biāo)。

對于血管鈣化的監(jiān)測 血管鈣化是PD患者心血管事件和死亡重要的預(yù)測因子，明確PD患者有無血管鈣化及其進(jìn)展十分重要。（1）CT：電子束CT和多層螺旋CT是目前心血管鈣化檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法可用于檢測普通鈣化，發(fā)展期血管鈣化及評價血管鈣化治療效果。（2）X線平片：側(cè)位腹部X線平片檢查腹主動脈鈣化與冠狀動脈鈣化評分具有很好的相關(guān)性，其已在2009年KDIGO指南中得到推薦，用于心血管事件危險分層。其優(yōu)勢是方法簡便、價格低廉，但不宜用于檢測早期的血管鈣化。（3）超聲：主要用于淺表動脈鈣化和心臟瓣膜的鈣化的檢測，而心臟瓣膜鈣化已作為反映全身異位鈣化程度的重要標(biāo)志。

如何調(diào)整鈣磷代謝紊亂

飲食控制 飲食控制對預(yù)防及糾正CKD-MBD有益，在食物的選擇上應(yīng)盡可能限制如某些高磷蔬果、含磷的食品添加劑、可樂、精加工食物等的攝入，宜選擇高生物效價的蛋白。透析患者磷攝入應(yīng)控制在＜900 mg／d，但同時應(yīng)保證充足的熱量供應(yīng)，滿足機(jī)體代謝需求。

合理應(yīng)用磷結(jié)合劑 PD不足以清除多余的磷，盡管限制飲食，透析患者仍需要應(yīng)用口服磷結(jié)合劑。高磷血癥或鈣磷水平在正常范圍內(nèi)的患者，建議應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑；存在高鈣血癥的患者推薦應(yīng)用不含鈣的磷結(jié)合劑。含鋁的磷結(jié)合劑曾被廣泛使用，但因其有潛在的鋁中毒危險，現(xiàn)已不推薦應(yīng)用?？诜}磷結(jié)合劑是當(dāng)前普遍的選擇，常用碳酸鈣或醋酸鈣。要求每天元素鈣總量不應(yīng)超過2g，分為2或3次服用，強(qiáng)調(diào)在飯中服用，碳酸鈣改善代謝性酸中毒的效果較好，醋酸鈣對磷的結(jié)合略優(yōu)。不含鈣磷結(jié)合劑目前推薦使用碳酸鑭、司維拉姆。在血液透析和PD患者進(jìn)行的一項短期、雙盲、安慰劑對照臨床研究中發(fā)現(xiàn)，64.7%的透析患者應(yīng)用碳酸鑭可使血清磷控制在＜1.8 mmol／L，不增加血鈣和鋁濃度，且能降低血漿總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇。司維拉姆是一種陽離子交換凝膠，可有效地降低透析患者血磷、鈣磷乘積及低密度脂蛋白水平。

維持血鈣水平 對于PD患者，全血清校正鈣＜2.10 mmol／L且iPTH高于靶目標(biāo)，或者有低鈣臨床表現(xiàn)者予口服鈣制劑或維生素D治療。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血鈣水平。DOPPS的數(shù)據(jù)顯示，38%的透析患者存在高鈣血癥，而高鈣血癥與透析患者血管鈣化及心血管疾病死亡密切相關(guān)。減輕冠狀動脈和主動脈鈣化有助于減少CKD患者心血管事件。出現(xiàn)高鈣血癥的PD患者，應(yīng)減少或停鈣劑和維生素D制劑，使用低鈣PD液，2009年KDIGO的CKD-MBD治療指南認(rèn)為，有足夠的證據(jù)支持K／DOQI推薦的維持血鈣水平在正常水平的低限，建議的透析液鈣水平不超過1.25～1.50 mmol／L。

控制PTH水平 對于iPTH升高的患者，首先積極糾正高磷血癥與低鈣血癥，在上述情況糾正后，仍持續(xù)增高者應(yīng)及時接受活性維生素D（骨化三醇）的治療。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測鈣、磷濃度，要強(qiáng)調(diào)安全治療，防止轉(zhuǎn)移性鈣化。小劑量維持治療適合輕度甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，沖擊治療適合重度患者。骨化三醇的不良反應(yīng)是升高血鈣和血磷水平，導(dǎo)致高鈣血癥和加重高磷血癥，因此應(yīng)用過程中應(yīng)注意檢測血清鈣磷水平。骨化二醇和骨化三醇的療效類似，有研究指出，骨化二醇可減少高鈣血癥的發(fā)生，但由于骨化二醇需要經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)變?yōu)楣腔?，肝功能異常的患者?yīng)慎用。嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，藥物不能使iPTH降至建議范圍內(nèi)時，建議行甲狀旁腺切除手術(shù)。

活性維生素D類似物及鈣敏感受體激動劑由于骨化三醇升高血鈣和血磷的不良反應(yīng)，近年來出現(xiàn)了活性維生素D類似物，它具有不增加血清鈣及磷水平的PTH抑制作用。鈣敏感受體激動劑可降低血清中鈣及PTH的水平，從而方便了含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用。西那卡塞是目前唯一可用的鈣敏感受體激動劑。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用西那卡塞治療的患者，其血清鈣磷和PTH水平可更好地達(dá)到臨床治療目標(biāo)，并可抑制甲狀旁腺增生、減少骨折、心血管事件等。低鈣血癥是鈣敏感受體激動劑的明確禁忌證，需要根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、癥狀、其他藥物的使用情況決定是否停藥或減量。在PTH升高的患者，活性維生素D及其合成物、鈣敏感受體激動劑、活性維生素D類似物均推薦使用，但是目前尚無這幾種藥物療效比較的證據(jù)。

2013-03-21

（本文編輯 逸 沐）

山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科（山東，250021）

（王 榮：主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中華腎臟病學(xué)會腎臟病分會常務(wù)委員、山東省醫(yī)學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、國家衛(wèi)生計生委腎臟病學(xué)質(zhì)控專家組成員）