彭家桃李 浩陶 珍鐘育紅張貴昌周惠芬

（1 深圳市第四人民醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518033；2 深圳市第四人民醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518033）

胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷的臨床救治研究

彭家桃1李 浩2陶 珍2鐘育紅1張貴昌1周惠芬1

（1 深圳市第四人民醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518033；2 深圳市第四人民醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518033）

目的探討胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷臨床救治策略及效果。方法對(duì)2009年5月至2011年4月我院ICU收治的114例胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采取X線、B超、診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗等措施進(jìn)行早期診斷，并實(shí)施針對(duì)性的手術(shù)外科搶救措施。評(píng)價(jià)搶救效果。結(jié)果114例患者治愈98例，治愈率85.96%，死亡16例，病死率14.04%，并發(fā)癥9例，占總例數(shù)的7.89%。主要原因?yàn)榍捌诘暮粑δ芩ソ吆秃笃诘呐K器功能衰竭。結(jié)論對(duì)以嚴(yán)重胸腹傷為主的多發(fā)傷患者達(dá)到救治，應(yīng)堅(jiān)持先搶救后診治原則，迅速處理嚴(yán)重多發(fā)傷的外科情況，保護(hù)患者臟器功能，盡可能減少嚴(yán)重并發(fā)癥，降低病死率。

胸腹傷；多發(fā)創(chuàng)傷；救治；手術(shù)

嚴(yán)重胸腹傷為主的多發(fā)傷臨床較為少見，但該病病情危重，發(fā)展迅疾，極易導(dǎo)致患者昏迷、休克，并發(fā)癥多，從而導(dǎo)致死亡。為探討更為有效的胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷救治方法，本文對(duì)我院ICU收治的114例胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者臨床救治情況進(jìn)行了分析，取得較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2009年5月至2011年4月我院ICU收治的114例胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者，其中男67例，女47例，年齡13～72歲，平均（49.2+3.1）歲。致傷原因：車禍傷66例（57.9%），銳器傷7例（6.1%），鈍器沖擊致傷16例（14.0%），高處墜落20例（17.5%），其他5例（4.4%）。多發(fā)傷類型：多發(fā)性肋骨骨折23例，血?dú)庑鼗蜓?3例，肺挫傷或挫裂傷17例，心臟挫傷18例，脾破裂21例，肝破裂11例，胃破裂7例，小腸或結(jié)腸破裂13例，腹膜后血腫11例。合并顱腦骨折14例，骨盆骨折9例，四肢骨折37例。

1.2 救治措施

患者入ICU后迅速評(píng)估病情，立即建立有效靜脈通路，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率和SpO2。吸氧并確保呼吸道通暢，對(duì)伴有休克者給予快速靜脈輸注膠體液，對(duì)呼吸困難、SpO2＜90%患者給予氣管插管機(jī)械通氣。會(huì)同相關(guān)科室對(duì)患者病情進(jìn)行會(huì)診后，盡快對(duì)患者進(jìn)行診斷性胸、腹穿刺、X線、B超和CT等檢查，進(jìn)一步明確創(chuàng)傷部位及傷情，留置導(dǎo)尿管并隨時(shí)注意尿量及顏色。依據(jù)損傷程度著手進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)有顱腦傷者行降顱內(nèi)壓治療，待病情穩(wěn)定后再給予顱腦CT掃描；對(duì)臟器損傷嚴(yán)重者且無法耐受大幅度手術(shù)患者行“損傷控制外科技術(shù)”；對(duì)有四肢骨折患者行妥善固定；對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU患者隨機(jī)給予呼吸機(jī)循環(huán)系統(tǒng)支持。注意的是，對(duì)胸腹嚴(yán)重創(chuàng)傷致臟器破裂者，往往伴有大量出血，此時(shí)實(shí)現(xiàn)迅速控手術(shù)控制出血，控制順序是優(yōu)先控制關(guān)系生命安全的最嚴(yán)重的臟器。

2 結(jié) 果

2.1 114例患者手術(shù)救治措施情況，胸腔閉式引流98例次，腹腔穿刺107例次，腹腔穿刺101例次，機(jī)械通氣100例次，胸骨骨折固定14例次，肺裂傷修補(bǔ)42例次，肺葉切除11例次，右下肺靜脈裂傷修補(bǔ)9例次，心臟修補(bǔ)13例次。開腹手術(shù)中致肝破裂修補(bǔ)17例次，脾切除7例次，胃修補(bǔ)9例次，小腸修補(bǔ)或切除13例次，結(jié)腸修補(bǔ)4例次。

2.2 114例患者采取手術(shù)救治后效果情況如表1。

表1 114例患者手術(shù)救治后療效情況統(tǒng)計(jì)(n，%)

3 討 論

3.1 胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷救治原則：嚴(yán)重胸腹傷為主的多發(fā)傷臨床上主要表現(xiàn)為傷情復(fù)雜、病情嚴(yán)重且發(fā)展迅疾，患者昏迷、休克或高低血氧癥發(fā)生率。由于該病并發(fā)癥多，牽連多個(gè)器官，因此臨床立即確診困難，極易出現(xiàn)漏診，病死率高。胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷一般救治步驟是先搶救處理，后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予復(fù)蘇、臟器功能支持和監(jiān)護(hù)治療等干預(yù)，并對(duì)可能或即將出現(xiàn)的并發(fā)癥提前采取有效的預(yù)防和干預(yù)治療措施。

3.2 胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷診斷和救治對(duì)策：胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷診斷，除基本的癥狀觀察、X線、B超和CT輔助檢查外，胸穿刺和腹穿刺是進(jìn)一步確診最為可靠的手段。一般是當(dāng)胸部損傷出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，腹穿刺抽取不凝血液；當(dāng)腹部損傷現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，此時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)一側(cè)會(huì)受限，氣管移位，肺呼吸音減弱或有腸鳴音，胸穿刺可抽的血液，此時(shí)可能存在胸腹多發(fā)傷[2]。胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷往往直接急性呼吸呼吸衰竭或后期的臟器功能衰竭，病情極為嚴(yán)重。Wilson RF等[3]報(bào)道世界范圍內(nèi)急性呼吸衰竭平均病死率為35.8%，若伴有休克則會(huì)升至73.1%。因此，正如前面而言，胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷救治首先應(yīng)是搶救，如保持呼吸道通暢及有效供氧，待傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU作進(jìn)一步檢查診斷，為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。

3.3 胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷手術(shù)治療措施：胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷手術(shù)治療原則是從簡(jiǎn)、從速、有效[4]。對(duì)意識(shí)喪失或模糊患者行局麻或氣管插管下全麻；對(duì)血?dú)庑貏t實(shí)施簡(jiǎn)單有效的胸腔閉式引流。腹部損傷在胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷最為常見，臨床上在探查切口時(shí)盡量接近損傷臟器，同時(shí)考慮術(shù)中切口的延長，建議手術(shù)多采取直切口，首先對(duì)威脅生命的臟器損傷部位進(jìn)行治療。同時(shí)，術(shù)中要隨時(shí)監(jiān)視患者體征變化，仔細(xì)排查腹腔內(nèi)各臟器以免造成誤診，導(dǎo)致二次手術(shù)或其他并發(fā)癥出現(xiàn)。本文表1結(jié)果顯示，經(jīng)過針對(duì)性的手術(shù)搶救后，114例患者治愈率達(dá)到85.96%，死亡16例，病死率14.04%，主要原因?yàn)榍捌诘暮粑δ芩ソ吆秃笃诘呐K器功能衰竭。

綜上所述，胸腹嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)檢查先搶救再手術(shù)救治原則，對(duì)患者傷情進(jìn)行全面檢查以提高確診率，減少并發(fā)癥，獲得滿意手術(shù)效果。

[1] 劉其國.以嚴(yán)重胸腹傷為主的多發(fā)傷在ICU救治分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(9):390-393.

[2] 王占魁,胡發(fā)明,徐澤孔,等.嚴(yán)重多發(fā)傷臨床特點(diǎn)與救治體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(15):641-643.

[3] Wilson RF.Shock and acute respiratory failure after chest trauma [J].J Trauma,2010,17(23):69-71.

[4] 賈廷全.CT檢查在胸腹創(chuàng)傷患者臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].健康必讀(下旬刊),2011(4):167-171.

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1671-8194（2013）17-0127-02