文革玲 西安市第九醫(yī)院（西安710054）

老年人腦梗死合并冠心病在臨床上很多見，筆者自2008年7月至2012年6月間用自擬活血通瘀湯治療70歲～90歲老年腦梗死合并冠心病46例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選擇老年腦梗死合并冠心病心絞痛患者90例，隨機分為兩組，治療組46例，男25例，女21例；年齡70～90歲，平均80.1歲。對照組44例，男25例，女19例；年齡70～90歲，平均79.2歲。

排除病例 ①嚴(yán)重高血壓?。虎谟谐鲅约膊。虎垩“鍦p少癥；④冠心病出現(xiàn)急性心梗、心衰、嚴(yán)重心律失常；⑤正在使用華法令等抗凝治療患者；⑥大面積腦梗死患者；⑦嚴(yán)重胃病患者；⑧嚴(yán)重肺、肝、腎功能異常者。以上兩組患者在性別、發(fā)病年齡、平均年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) ①所有病人全部符合全國第四屆腦血管會議所訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實為腦梗死。②所有病人均符合WHO冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，所有病人均有心電圖ST－T改變。

治療方法 兩組均用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科藥物治療腦梗死及冠心病心絞痛。治療組加用自擬活血通瘀湯：黃芪40g，丹參20g，紅花、當(dāng)歸、赤芍、地龍各15g，川芎、桃仁各12g，川牛膝、桂枝各9g，全蝎粉（沖）3g，水蛭粉（沖）2g。辨證加減：氣虛甚者加黨參或人參；陰虛加麥冬、生地、女貞子；陽虛加薤白、附子；痰濁加膽南星、石菖蒲、陳皮；氣郁加栝樓、郁金；心煩失眠加五味子、黃連、酸棗仁、遠志；便秘者加麻仁、肉蓯蓉，甚者加炙大黃；肢體強硬疼痛加伸筋草、乳香、沒藥、元胡。用法：每日1劑，水煎早晚分2次服，4周為1療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死 根據(jù)1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議所制訂的評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評訂標(biāo)準(zhǔn)進行的神經(jīng)功能缺損程度評分［3］，最高缺損評分為45分，最低為0分。輕度功能缺損為0～15分，中度16～30分，重度31～45分。兩組均與治療前后評比，基本治愈：神經(jīng)功能缺損評分減少90%以上；顯著進步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；進步：神經(jīng)功能缺損評分減少在18%～45%；無效：神經(jīng)功能缺損評分減少＜17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加18%以上。

冠心病心絞痛 參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會“冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)”［4］。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油用量減少80%以上，心絞痛分級改善2級或靜息心電圖正常。有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少50%～80%，心絞痛分級改善1級或靜息心電圖ST段回升＞0.05MV，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達50%以上，T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善。無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少或硝酸甘油用量減少＜50%，心絞痛分級不變或惡化，心電圖基本與治療前相同或雖有改善但達不到有效標(biāo)準(zhǔn)。

治療結(jié)果 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較

兩組治療前無顯著差異（P＞0.05），兩組治療后神經(jīng)功能缺損評分有明顯差異（P＜0.05），兩組均有療效，但治療組療效明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分療效比較

兩組治療心絞痛療效比較 見表2。

表2 兩組治療心絞痛療效比較

治療前后心電圖比較 見表3。

表3 兩組治療前后心電圖比較

硝酸甘油的停減率比較 治療組為93.5%，對照組為72.7%。兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

討 論 腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供血障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。冠心病，又稱缺血性心臟病，是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年人由于各種疾病長期存在，瘀滯不通，“久病入絡(luò)”?！杜R證指南醫(yī)案》有“絡(luò)主血，久病血瘀”之說，《素問·玄機原病式·火類》云“人卒中則氣血不通而偏枯”?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通”。腦梗死屬中醫(yī)之“卒中”，卒中之病理基礎(chǔ)是腦脈阻塞，經(jīng)絡(luò)受阻。冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”和“心痛”范疇，久病必致瘀而不通。腦梗死及冠心病同屬缺血性疾病，同屬瘀血阻絡(luò)，雖屬不同疾病，但可“腦心同治”，“異病同治”。遵循活血通瘀之法。筆者經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗，以古方補陽還五湯為基礎(chǔ)，總結(jié)出活血通瘀湯治療腦梗死合并冠心病患者。方中黃芪補氣扶正以使血行；丹參、紅花、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁活血通脈；全蝎、水蛭破血逐瘀；牛膝活血化瘀、強筋壯骨；桂枝溫經(jīng)通脈止痛?，F(xiàn)代藥理研究，黃芪可抗疲勞、抗缺氧，預(yù)防動脈硬化，降低血小板粘附率，明顯減少血栓形成［5］；丹參可抑制血小板聚集、降低血液粘滯性；川芎、紅花、桃仁均能增加血管開放數(shù)目，增加心腦血管血流量，降低血管阻力，恢復(fù)血流速度［6］；牛膝擴張血管，降全血粘度，紅細(xì)胞壓積；水蛭提取物中含水蛭素、肝素和抗血栓素等，其中水蛭素是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強的凝血酶特異性抑制劑［7］，地龍、全蝎亦有抗血板聚集，減少血栓形成作用。諸藥合用可起活血通瘀之效?？煽鼓涂寡“寰奂?，減少缺血范圍，促進血管再造，改善缺血的腦組織及心肌。筆者對老年患者診治，認(rèn)為活血通瘀湯改善臨床癥狀較快，療效確切，無明顯不良反應(yīng)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996.29（6）：379－380.

［2］元柏民.心血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：學(xué)苑出版社，1991：139－141.

［3］全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

［4］陳貴廷，薛賽琴.最新國內(nèi)外疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：學(xué)苑出版社，1991，214－215.

［5］高立超.通栓降脂丸治療缺血性腦梗塞252例［J］.陜西中醫(yī)，2004，25（2）：120－122.

［6］郭燦勛，肖 勇，苑淑尊.活血通痹湯配硝酸甘油治療心絞痛69例［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（2）：143－144.

［7］陳華友，黃 靜.抗凝良藥水蛭素的研究進展［J］.生物學(xué)通報，2003，38（3）：35.