侯曉瑋，宋 謙，李露嘉，莊興俊

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）起病隱匿、進(jìn)展快，患者就診時(shí)往往已進(jìn)入中晚期，絕大多數(shù)已無法行手術(shù)治療。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）為中晚期肝癌的首選治療方法，但常因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)建立等原因而無法達(dá)到預(yù)期的治療效果。目前，包括微創(chuàng)治療在內(nèi)的綜合治療手段在原發(fā)性肝癌治療中的應(yīng)用越來越廣泛，大大提高了原發(fā)性肝癌的治療療效。氬氦冷凍消融術(shù)是近年來興起的治療晚期惡性腫瘤消融技術(shù)之一，有研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)除了能滅活局部的惡性腫瘤細(xì)胞外，還能激活機(jī)體的細(xì)胞免疫功能[1]。本研究將TACE與氬氦冷凍消融術(shù)有機(jī)結(jié)合，通過檢測(cè)患者的T淋巴細(xì)胞的免疫功能，比較TACE術(shù)聯(lián)合氬氦冷凍治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化，為氬氦冷凍消融術(shù)在臨床惡性腫瘤綜合治療中的有效應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)和證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2008￣01—2010￣12在解放軍401醫(yī)院腫瘤科住院治療的原發(fā)性肝癌患者42例。男34例，女8例；年齡32～72歲，平均52.3歲。全部患者經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為原發(fā)性肝癌，其中部分患者經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)。全部患者肝功能Child-Pugh分級(jí)在B級(jí)以上，腎功能正常，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將42例患者隨機(jī)分為TACE聯(lián)合氬氦冷凍消融組（A組）和單純TACE治療組（B組）。A組患者共22例，先行TACE治療，最少2次，最多4次，一般間隔4周進(jìn)行1次，治療間期行氬氦冷凍治療1～2次；B組患者共20例，單純行TACE治療2～4次。同期選擇正常健康體檢者20人為對(duì)照組。3組性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2.2 治療方法 TACE治療常規(guī)采用股動(dòng)脈穿刺seldinger技術(shù)，將4F-RH導(dǎo)管置于腹腔動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，酌情做腸系膜上動(dòng)脈或膈動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA），以尋找其它供血?jiǎng)用}，明確腫瘤的數(shù)目、位置、類型、大小、供血血管及動(dòng)靜脈瘺等情況，然后將導(dǎo)管盡量超選至肝動(dòng)脈對(duì)腫瘤的供血分支，根據(jù)血供來源情況，將化療藥物吡柔比星（THP）20～40 mg、5-氟尿嘧啶 （5-FU）1000～1500 mg、 順鉑（DDP）60～80 mg 與超液化碘油 10～20 ml混懸后進(jìn)行化學(xué)性栓塞。

氬氦冷凍消融術(shù)選用美國(guó)Endocare公司CYROCARE-TM-24型氬氦冷凍加熱治療系統(tǒng)，配有2、3、5、8 mm插入式冷凍頭。以色列Elscint公司HeliCAT單螺旋CT診斷儀?；颊卟捎闷脚P位或側(cè)臥位，依據(jù)CT定位所提示的進(jìn)針方向、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度，將穿刺針快速刺入腫瘤靶點(diǎn)，退針引入擴(kuò)張管及鞘，確認(rèn)進(jìn)入深度后保留外鞘管，沿鞘內(nèi)插人2 mm或3 mm冷凍刀至瘤體遠(yuǎn)端，將外鞘退至腫瘤外組織內(nèi)，使冷凍刀充分暴露在腫瘤組織內(nèi)。啟動(dòng)低溫手術(shù)系統(tǒng)，冷凍-加熱2次循環(huán)，單次冷凍時(shí)間為15～20 min，最低溫度達(dá)-150℃，單次升溫時(shí)間為10 min，升溫達(dá)40℃。術(shù)畢常規(guī)行CT掃描，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征。

1.3 標(biāo)本采集與檢測(cè) A組、B組與對(duì)照組分別于治療前、所有治療結(jié)束后2周采集晨空腹肘靜脈血4 ml，所有標(biāo)本EDTA抗凝，取 2 ml使用美國(guó)Coulter FC500型流式細(xì)胞儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+的水平，并計(jì)算 CD4+/CD8+的比值。

1.4 結(jié)果判定 RECIST標(biāo)準(zhǔn)[2]：①完全緩解（CR）：所有靶病灶全部消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標(biāo)記物水平降至正常，并維持4周；②部分緩解（PR）：所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和減少≥30%，并維持4周；③穩(wěn)定（SD）：所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和減少＜30%或增大＜20%；④進(jìn)展（PD）：所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶?？傆行В≧R）=CR+PR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行各數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 TACE聯(lián)合氬氦冷凍消融治療組（A組）22例，治療后CR 4例，PR 15例，SD 2例，PD 1例?？傆行蕿?6.4%。單純TACE治療組（B組）20例，治療后CR 0例，PR 10例，SD 6例，PD 4例。總有效率為50%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=6.482，P=0.019）。

TACE聯(lián)合氬氦冷凍消融治療組（A組）治療前血 AFP 為 （740.17±68.82）ng/ml， 治療后 AFP 為（144.54±45.26） ng/ml；單純 TACE 治療組（B 組）治療前血AFP為 （763.06±72.34）ng/ml， 治療后AFP為（356.56±64.23）ng/ml。 經(jīng) t檢驗(yàn)，治療前 A、B 兩組患者的血AFP水平無顯著性差異 （P=0.820），TACE聯(lián)合氬氦冷凍消融治療后患者AFP水平明顯低于單純TACE治療患者（P=0.000）。

2.2 治療前后T細(xì)胞亞群的檢測(cè)結(jié)果 原發(fā)性肝癌患者治療前CD3+、CD4+細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)和CD4+/CD8+T細(xì)胞比值均低于正常對(duì)照組 （P均＜0.05），CD8+T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)高于正常對(duì)照組（P＜0.05）；TACE聯(lián)合氬氦冷凍治療組患者治療后2周CD3+、CD4+細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+T細(xì)胞比值增加 （P均＜0.05），CD8+細(xì)胞百分?jǐn)?shù)下降 （P 均＜0.05）； 單純TACE 治療后 2 周患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T 及CD8+T細(xì)胞值變化均不顯著（P均＞0.05；表1）。

表 1 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后T細(xì)胞亞群的變化（x±s）

3 討 論

TACE是目前治療不能手術(shù)原發(fā)性肝癌的首選療法，是目前公認(rèn)的原發(fā)性肝癌的主要治療手段。研究表明，動(dòng)脈灌注可提供較靜脈給藥高2～6倍的藥物濃度，同時(shí)碘油栓塞能夠延長(zhǎng)藥物在腫瘤區(qū)域的滯留時(shí)間，治療有效率可達(dá)15%～61%[3]。但是肝癌的血供十分復(fù)雜，行動(dòng)脈栓塞后腫瘤很快建立側(cè)支循環(huán)而形成新的血供，且腫瘤組織中只有部分腫瘤細(xì)胞對(duì)介入化療藥物敏感，那些對(duì)化療藥物耐藥的腫瘤細(xì)胞成為腫瘤再生的隱患。同時(shí)，臨床上反復(fù)行TACE，也會(huì)使患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)。因此，尋找包括TACE在內(nèi)的綜合治療手段對(duì)提高肝癌的治療效果與預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。

氬氦冷凍消融術(shù)是近年來逐漸應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)微創(chuàng)腫瘤消融技術(shù)。以氬氦冷凍消融術(shù)為主，結(jié)合傳統(tǒng)治療方法治療原發(fā)性肝癌是目前的研究熱點(diǎn)之一[4，5]。本文結(jié)果表明，TACE聯(lián)合氬氦冷凍消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的有效率明顯高于單純TACE治療，并且TACE聯(lián)合氬氦冷凍消融術(shù)后患者血清AFP水平顯著低于單純行TACE治療患者。目前認(rèn)為氬氦刀冷凍治療直接損毀腫瘤的機(jī)制是冷凍后所形成的冰球能產(chǎn)生力學(xué)效應(yīng)，引起細(xì)胞脫水，離子濃度和pH的改變，蛋白質(zhì)的變性，細(xì)胞膜和細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生破裂，腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞造成不可逆的凝固壞死，同時(shí)微血管內(nèi)細(xì)胞冰晶的形成破壞腫瘤區(qū)域的小血管，造成腫瘤組織缺血、缺氧、壞死[6]。氬氦冷凍消融術(shù)與TACE聯(lián)合治療原發(fā)性肝癌，能夠做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更大程度地發(fā)揮抗腫瘤作用，其可能機(jī)制如下：①利用碘化油的親瘤性，TACE術(shù)后有助于準(zhǔn)確判定肝內(nèi)病灶的大小、范圍和數(shù)目，有利于制定更為準(zhǔn)確的氬氦冷凍消融計(jì)劃；②對(duì)于較大腫瘤，先行TACE使腫瘤病灶縮小，再行氬氦冷凍消融時(shí)可減少冷凍范圍，減少對(duì)肝組織的冷凍損傷，最大程度地保護(hù)肝功能；③在行TACE期間進(jìn)行氬氦冷凍消融術(shù)，可以在側(cè)支循環(huán)建立之前損毀殘存的腫瘤細(xì)胞，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；④行TACE術(shù)后，已栓塞的血管可減少血流對(duì)局部溫度的影響；⑤冷凍使腫瘤細(xì)胞通透性增加，使化療藥物更易進(jìn)入殘存的腫瘤細(xì)胞內(nèi)[7，8]。

惡性腫瘤患者的免疫功能低下，表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞各亞群數(shù)量和比例失調(diào)。在腫瘤細(xì)胞免疫過程中，T淋巴細(xì)胞核NK細(xì)胞在免疫監(jiān)視、殺傷靶細(xì)胞及免疫調(diào)節(jié)方面具有關(guān)鍵性作用。T淋巴細(xì)胞有兩個(gè)主要亞群：輔助性T細(xì)胞CD4+和抑制性T細(xì)胞CD8+。多項(xiàng)研究結(jié)果指出，惡性腫瘤患者免疫功能紊亂，可能與腫瘤組織釋放的一些免疫抑制因子有關(guān)，這些免疫抑制因子造成T細(xì)胞亞群狀態(tài)異常和比例失調(diào)，CD3+和CD4+下降可使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，CD8+升高是引起細(xì)胞免疫損害的基礎(chǔ)，而CD4+/CD8+細(xì)胞比值降低與病變程度相關(guān)，往往提示患者的細(xì)胞免疫功能處于抑制狀態(tài)，從而有利于腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。本文結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌患者存在CD3+、CD4+細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)和CD4+/CD8+T細(xì)胞比值降低，CD8+T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高。因此，改善患者的免疫功能特別是細(xì)胞免疫功能是提高原發(fā)性肝癌綜合治療效果的重要環(huán)節(jié)?？上驳氖牵P者在本研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)TACE聯(lián)合氬氦冷凍治療的原發(fā)性肝癌患者，在治療后2周其CD3+、CD4+細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及CD4+/CD8+T細(xì)胞比值明顯增加，CD8+細(xì)胞百分?jǐn)?shù)明顯下降；而單純行TACE治療的患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T及CD8+T細(xì)胞值均無明顯變化。因此，本文結(jié)果表明，經(jīng)氬氦冷凍治療后患者的免疫功能得到不同程度的改善，腫瘤細(xì)胞對(duì)機(jī)體的免疫抑制減弱，機(jī)體抗腫瘤能力增強(qiáng)，而單純TACE術(shù)后原發(fā)性肝癌患者的細(xì)胞免疫功能處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。

因此，通過本研究，筆者認(rèn)為將TACE與氬氦冷凍消融術(shù)有機(jī)結(jié)合起來是一個(gè)更為有效并可行的治療方案，通過TACE治療對(duì)患者降低腫瘤負(fù)荷后，進(jìn)一步行氬氦冷凍消融治療，在進(jìn)一步完全毀損腫瘤病灶的同時(shí)，還可以提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，從而延緩腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但其遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步研究觀察。

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