西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 （西安710061） 劉志燕 劉順智 馬小安 莊貴華

目前抗菌藥物的不合理應(yīng)用已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要問題，其中圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象尤為嚴重，給患者帶來很多不良反應(yīng)，導(dǎo)致細菌耐藥

日趨嚴重，降低了臨床療效，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，造成了醫(yī)療資源的大量浪費。本文隨機抽取3所三級甲等醫(yī)院圍手術(shù)期住院病歷，進行調(diào)查，分析圍手術(shù)期抗菌藥物的使用狀況和存在問題。

資料與方法

1 一般資料 采用隨機抽樣方法，通過選取2010年7月至2011年6月，3所三甲醫(yī)院住院患者確診為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（術(shù)后）、剖宮產(chǎn)（術(shù)后）的出院病歷，每個病種分別抽取40例患者，每家醫(yī)院80份，共240份，進行篩選復(fù)核，實際有效病歷219例。男56例，女163例，平均年齡40．40±16．17（21～85）歲，平均住院日8．22±3．88（1～25）d。

2 調(diào)查方法 按預(yù)先設(shè)計好的調(diào)查登記表格規(guī)范填寫，然后進行統(tǒng)計。調(diào)查內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科室、出院診斷、出院轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)、抗菌藥物費用、總藥費、總住院費用，是否使用抗菌藥物及使用品種、給藥途徑、用藥天數(shù)、總用藥量、藥物使用目的、是否聯(lián)合用藥、是否做藥敏、是否按藥敏用藥等。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用雙輸法保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，用SPSS11．0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 見表1。3所醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物使用者中，聯(lián)合用藥中單聯(lián)分別為47、16、5例，各占61．84%、21．62%、7．25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝19．707，P＜0．001）；二聯(lián)分別為29、58、64例，各占38．16%、78．38%、92．75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝19．707，P＜0．001）；三聯(lián)以上均為0。

表1 各醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)用例數(shù)及例率

2 抗菌藥物使用時機 見表2。①初次用藥時間：術(shù)前0．5～2h用藥者分別為22、54、50例，使用率分別是28．95%、72．97%、72．46%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝38．934，P＜0．001）；麻醉誘導(dǎo)時用藥者分別是8、7、0例，使用率分別是10．52%、9．46%、0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7．474，P＜0．05）；術(shù)后24～48h開始用藥者分別是46、13、19例，分別占60．53%、17．57%、27．54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝39．329，P＜0．001）；②術(shù)后平均用藥時間：3所醫(yī)院分別是5．37、6．92、5．70d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝1．635，P＞0．05）。

表2 抗菌藥物使用時機

3 抗菌藥物使用種類 見表3。使用的抗菌素中，甲醫(yī)院以頭孢三代、硝基咪唑類、頭孢二代排前三位，使用率分別是26．09%、25．22%、20．87%，乙醫(yī)院排前三位是青霉素類、硝基咪唑類、頭孢二代，使用率分別是41．67%、34．09%、8．33%；丙醫(yī)院前第三位是硝基咪唑類、頭孢三代、頭孢二代；使用率分別為42．76%、29．66%、8．97%。其中，三所醫(yī)院在青霉素類、頭孢類（一代、二代、三代、四代）、其他B內(nèi)酰胺類、硝基咪唑類、使用率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用種類

4 抗菌藥物費用占總藥費比例、使用強度 見表4。三所醫(yī)院膽結(jié)石手術(shù)抗菌藥物費用占總藥費分別是50．47%、47．38%、51．78%，抗菌藥物使用強度分別為65．11%、62．11%、61．99%，剖宮產(chǎn)抗菌藥物費用占總藥費分別是56．71%、52．39%、72．07%，抗菌藥物使用強度分別為8．47、286．12、9，43。

表4 抗菌藥物費用比例及使用強度

討 論

1 聯(lián)合用藥 抗菌藥物聯(lián)合使用的目的是利用藥物間的協(xié)同作用減少用藥劑量和提高治療效果，從而減少或降低藥物的毒性及不良反應(yīng)，延遲和減少細菌耐藥性的產(chǎn)生［1］。本研究乙、丙醫(yī)院聯(lián)合用藥高達78．32%、92．75%，以膽結(jié)石術(shù)后為主，明顯存在聯(lián)合用藥范圍過大，應(yīng)引起醫(yī)院高度重視，加強臨床醫(yī)師對圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物知識的學(xué)習(xí)。

2 預(yù)防性使用抗茵藥物的用藥時機 合理預(yù)防性使用抗菌藥物的最佳時間選擇應(yīng)在術(shù)前0．5～2h或麻醉開始時，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度，否則手術(shù)切口有被細菌侵入引起感染的危險［2］。本次調(diào)查3所醫(yī)院，術(shù)前0．5～2h使用抗菌藥物者分別占39．47%、82．43%、72．46% （P＜0．05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明大部分臨床醫(yī)師對手術(shù)患者用藥時機問題的掌握比較到位，甲醫(yī)院需加強這方面的學(xué)習(xí)和管理。

3 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的時間 本調(diào)查均選取II類手術(shù)切口，預(yù)防性使用抗菌藥物的時間應(yīng)＜48h。但調(diào)查顯示，3所醫(yī)院術(shù)后預(yù)防性使用抗茵藥物的時間平均6d，長時間預(yù)防性使用抗菌藥物無益而有害，會導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和細菌耐藥性出現(xiàn)［3］，以及患者經(jīng)濟負擔(dān)加重，應(yīng)引起醫(yī)院和臨床醫(yī)師高度關(guān)注和重視。

4 預(yù)防性用藥種類 作為外科預(yù)防性使用抗菌藥物的要求是：安全有效，宜選殺菌劑；不良反應(yīng)少；給藥方便；能滲入可能發(fā)生感染的組織；價格較為便宜。原則上不宜將新型抗菌藥物用于預(yù)防，以免出現(xiàn)耐藥性［4］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)預(yù)防性用藥種類中，甲丙兩家醫(yī)院頭胞二代、三代類藥物占了多數(shù)，說明預(yù)防用藥檔次過高，很不合理，不僅增加藥費，而且極易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株，醫(yī)院應(yīng)加強管理，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇價廉、高效的抗菌藥物。另外調(diào)查顯示硝基咪唑類應(yīng)用較多，與聯(lián)合用藥較多有關(guān)。

5 抗菌藥物費用及使用強度 三家醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物費用均超過衛(wèi)生部規(guī)定的40%，使用強度均超過40DDD，說明存在預(yù)防用藥不合理問題，用藥過度的問題，應(yīng)引起醫(yī)院和相關(guān)科室高度重視，及早整治。

通過調(diào)查，三家醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物存在諸多問題，應(yīng)引起醫(yī)院管理者高度重視，加強管理，深入開展合理用藥培訓(xùn)：不合理用藥最重要的原因之一是醫(yī)師用藥知識的不足［5］。醫(yī)院定期開展合理用藥的專家講座和專題討論會，向醫(yī)務(wù)人員特別是臨床醫(yī)師進行圍手術(shù)期抗菌藥物的藥物選擇、給藥時機、用藥療程、預(yù)防用藥指征等知識的培訓(xùn)；掌握預(yù)防應(yīng)用的原則，要根據(jù)手術(shù)類型常見致病菌與抗菌藥物的抗菌譜及手術(shù)部位與抗菌藥物組織濃度分布特點，選擇抗菌譜廣、殺菌力強、組織滲透性良好、不良反應(yīng)少、耐藥菌株少并具有適當(dāng)?shù)膬r格效益比的藥物，盡可能縮短應(yīng)用時間，縮小聯(lián)合用藥比例，提高手術(shù)患者抗菌藥物的合理使用［6］，降低費用。

［1］汪 峰，黃萬象．感染病合理用藥［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：89－90．

［2］盧 靜，徐 珽，樊新星，等．1268例圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析［J］．華西醫(yī)學(xué)，2008，23（1）：63－65．

［3］鄭曉燕，陰楨宏，王 超，等．北京4所醫(yī)院手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（2）：242－245．

［4］殷凱生，殷民生．實用抗感染藥物手冊［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：616－617．

［5］Ozgun H，Ertugr ul BM，Soyder A，et al．Peri－operative antibioticprophylaxis：adherence to guidelines and effects of educational intervention［J］．Int J Surg，2010，8（2）：159－163．

［6］Maor Y，Raz M，Rubinstein E，et al．Changing parents＇opinions regar ding antibiotic use in pri mar y care［J］．Eur J Pediatr，2011，170（3）：359－364．