吳玉琴，金磊磊，盧姝姝，陳慧珍

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000）

壓瘡也稱為壓力性潰瘍，在老年人、脊髓損傷、重癥和臥床患者中高發(fā)。壓瘡如不及時(shí)治療，可加重病情，嚴(yán)重者可繼發(fā)感染引起敗血癥［1］。住院患者壓瘡發(fā)生率3%～12%，其中老年患者壓瘡發(fā)生率達(dá)10%～25%，死 亡 率 增 加6 倍［2－4］。傷口清創(chuàng)是壓瘡治療的關(guān)鍵技術(shù)之一，直接影響傷口的愈合。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，壓瘡的清創(chuàng)方法已由外科清創(chuàng)改良為保守性銳器清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)等。老年患者因機(jī)體耐受性差，壓瘡治療較年輕患者復(fù)雜，尋找一種適合老年壓瘡患者的清創(chuàng)方法是護(hù)理同仁十分關(guān)注的問(wèn)題。筆者將自溶清創(chuàng)與自溶清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng)用于老年壓瘡患者的清創(chuàng)，觀察兩種清創(chuàng)方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組條件：本院住院患者，年齡≥60歲，生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙，家屬或患者有積極治療的愿望并能配合；按照歐洲壓瘡專家組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］為Ⅱ～Ⅳ期壓瘡，創(chuàng)面評(píng)估為黃色或黑色壞死組織，并有清創(chuàng)指征；剔除有出血傾向或近期接受抗凝治療的患者。2010年5月至2012年8月，符合入組條件患者60 例（82處），按患者住院時(shí)間先后分為A 組30例（42處）、B組30例（40處）。A 組男18例、女12例；年齡61～96歲，平均（66.12±16.15）歲；腦卒中后偏癱13例，慢性阻塞性肺疾病6例，血管性癡呆6例，骨折后臥床不起3例，其他2例；壓瘡部位：尾骶部14處，髖部11處，足外踝6處，足跟部5處，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2處，其他部位4處；壓瘡發(fā)生到就診時(shí)間（18.54±15.43）d；壓瘡面積（18.32±15.01）cm2，壓瘡愈合計(jì)分表（pressure ulcer scale of healing，PUSH）［5］評(píng)分（11.26±2.43）分；按EPUAP壓瘡分級(jí)Ⅱ期16 處、Ⅲ期17 處、Ⅳ期9 處。B 組男18例、女12 例；年齡60～95 歲，平均（71.12±10.36）歲；腦卒中后偏癱13例，慢性阻塞性肺疾病7例，血管性癡呆5例，骨折后臥床不起3例，其他2例；壓瘡部位：尾骶部12 處，髖部8 處，足外踝6處，足跟部5處，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)4處，其他部位5處；壓瘡發(fā)生到就診時(shí)間（17.22±33.43）d；壓瘡面積（18.41±14.34）cm2，PUSH 評(píng)分（11.43±3.21）分，按EPUAP壓瘡分級(jí)Ⅱ期14處、Ⅲ期17處、Ⅳ期9處。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡清創(chuàng)方法 兩組患者每次清創(chuàng)前進(jìn)行創(chuàng)面評(píng)估并記錄，清創(chuàng)結(jié)束的指征均為壞死組織全部清除轉(zhuǎn)為紅色組織。

1.2.1.1 A 組 采用自溶清創(chuàng)。將清創(chuàng)膠均勻涂抹于壞死組織區(qū)約5mm 厚，加泡沫敷料覆蓋，外用透氣低敏膠布固定，隔日更換1次。

1.2.1.2 B組 采用聯(lián)合清創(chuàng)。先按自溶清創(chuàng)處理，2～3d后按照保守性銳器清創(chuàng)指南，使用無(wú)菌手術(shù)剪，用有齒鑷提起壞死組織并剪除，每次清創(chuàng)后，涂抹清創(chuàng)膠，外蓋泡沫敷料保濕，膠布固定，更換時(shí)間同自溶清創(chuàng)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 清創(chuàng)期時(shí)間：每處壓瘡從清創(chuàng)開始至結(jié)束所需時(shí)間。壓瘡愈合計(jì)分：采用美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）設(shè)計(jì)的PUSH 進(jìn)行壓瘡愈合計(jì)分，包括壓瘡面積、滲液量、組織類型的評(píng)估計(jì)分。壓瘡面積計(jì)分：用厘米尺測(cè)量壓瘡的長(zhǎng)度與寬度計(jì)算面積，根據(jù)面積計(jì)0～10分，愈合計(jì)0分，＜0.3cm2計(jì)1分，0.3～0.6m2計(jì)2分，0.7～1.0cm2計(jì)3 分，1.1～2.0cm2計(jì)4 分，2.1～3.0cm2計(jì)5 分，3.1～4.0cm2計(jì)6 分，4.1～8.0cm2計(jì)7 分，8.1～12.0cm2計(jì)8 分，12.1～24.0cm2計(jì)9分，＞24.0cm2計(jì)10分；滲液量計(jì)分：根據(jù)敷料滲透情況估計(jì)滲液量，干燥無(wú)滲液計(jì)0分，24h 滲液＜5 ml為少量滲液計(jì)1 分，5～10ml為中等量滲液計(jì)2 分，＞10 ml為大量滲液計(jì)3分；組織類型計(jì)分：根據(jù)壓瘡?fù)庥^確定組織類型，壓瘡閉合計(jì)0分，壓瘡淺表并有上皮化計(jì)1分，清潔并有肉芽組織生長(zhǎng)計(jì)2分，有腐肉但無(wú)壞死組織計(jì)3分，有壞死組織計(jì)4分。以上3項(xiàng)計(jì)分總和為0～17分，用總分判斷治療效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無(wú)變化為無(wú)效。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者PUSH 評(píng)分與清創(chuàng)期時(shí)間的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者壓瘡PUSH 評(píng)分與清創(chuàng)期時(shí)間比較

3 討 論

3.1 壓瘡傷口不同清創(chuàng)方法分析

3.1.1 單純自溶清創(chuàng)的局限性 自溶清創(chuàng)是用半封閉式或全封閉式敷料緊蓋住傷口，以保持傷口的濕度及溫度，以傷口本身滲出液中的蛋白溶解酶將壞死組織水化與溶解［6］。本組采用的清創(chuàng)膠是由羧甲基纖維素鈉加純凈水組成，具有高水合力［7，8］，保持傷口濕潤(rùn)，結(jié)合泡沫敷料外覆蓋使創(chuàng)面與外界隔絕，有利于壞死組織的溶解、脫落，但是壞死組織從溶解到脫落要經(jīng)歷比較長(zhǎng)的時(shí)間，同時(shí)，壞死組織的存在阻礙新生肉芽組織生長(zhǎng)，表1顯示，單純采用自溶清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)間延長(zhǎng)，提示壓瘡傷口用單純自溶清創(chuàng)法有一定局限性。

3.1.2 聯(lián)合清創(chuàng)處置老年壓瘡創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì) 聯(lián)合清創(chuàng)方法提倡“邊溶解邊清除，先溶解后清除”，即先用清創(chuàng)膠對(duì)黃色和黑色組織進(jìn)行自溶清創(chuàng)，借助于清創(chuàng)膠與濕性愈合敷料的封閉作用和傷口滲液所含酶的作用，使壞死組織發(fā)生自溶水化溶解、軟化，再用無(wú)菌手術(shù)剪將松軟的壞死組織剪除，由于及時(shí)清除了壞死組織和影響傷口生長(zhǎng)的障礙物，減少了局部傷口內(nèi)的細(xì)菌量，有利于炎癥控制和預(yù)防繼發(fā)性感染，也有利于傷口滲液的控制。筆者還觀察到，邊溶解邊剪除的方法，不但不會(huì)損傷正常組織或引起疼痛與出血，還可以加速清創(chuàng)的過(guò)程，是安全有效的方法，符合傷口護(hù)理的傷口床準(zhǔn)備TIME 原則［6］，傷口壞死組織的存在影響傷口肉芽組織生長(zhǎng)，只有在清除壞死組織后，為傷口提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境，壓瘡才能快速愈合。本文資料顯示，清創(chuàng)期間B 組PUSH 評(píng)分低于A 組，隨著時(shí)間延長(zhǎng)差異越明顯，說(shuō)明清創(chuàng)效果優(yōu)于A 組，且清創(chuàng)期時(shí)間短。

3.2 老年壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)注意點(diǎn) 要把握好清創(chuàng)時(shí)機(jī)，對(duì)于比較堅(jiān)硬的結(jié)痂先予自溶清創(chuàng)，等壞死組織充分軟化后再剪除，剪除時(shí)使用有齒鑷小心提取壞死組織，將壞死組織與正常組織仔細(xì)分離，再用手術(shù)剪剪除，避免傷及正常組織而導(dǎo)致疼痛與出血；保守性銳器清創(chuàng)需要分次剪除壞死組織，邊溶解邊清除直至清創(chuàng)結(jié)束。

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