王曉燕 韓雅姣 陳素云 段穎欣

居家寧養(yǎng)是指晚期癌癥病人于家庭對癥支持治療的一種休養(yǎng)方式，我院地處的古冶區(qū)是以煤炭、礬土、鋼鐵、水泥等主要支柱產(chǎn)業(yè)的重工業(yè)礦區(qū)，廠礦均有百余年歷史。近幾年區(qū)內(nèi)癌癥病人呈上升趨勢，雖然人們對癌癥有一定的認識，但本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)居家寧養(yǎng)癌癥病人生存現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。通過護理干預(yù)后，生存現(xiàn)狀有明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010 年1 月至2012 年6 月就診于我院，經(jīng)影像學(xué)或細胞學(xué)檢查確診的癌癥病人，經(jīng)篩選符合條件的80 例居家寧養(yǎng)晚期癌癥病人隨機分為對照組與試驗組各40 例，2 組患者在性別、年齡、腫瘤類別方面無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 一般方法:資料來源于我院病案室和腫瘤科住院登記，將入選的80 例居家寧養(yǎng)的癌癥病人隨機分為對照組與試驗組各40 例，采用自制的調(diào)查問卷，與家屬溝通后，選擇愿意和我們配合的直系親屬作為調(diào)查對象，調(diào)查人員協(xié)助客觀真實填寫調(diào)查表中所列問題，發(fā)放問卷80 張，回收80 張，回收率100%。

1.2.2 隨訪方法

表1 2 組患者一般資料比較(n=40)

1.2.2.1 試驗組:晚期癌癥病人出院后居家寧養(yǎng):(1)由具有較強的專業(yè)知識、良好的語言溝通能力的2名責(zé)任護士組長作為電話隨訪人員，與病人互留聯(lián)系電話，囑病人有問題及時電話咨詢，同時為入組病人建立隨訪記錄，主要包括編號、姓名、年齡、診斷、住址、隨訪日期、護理問題、電話、建議或咨詢醫(yī)師。(2)隨訪時間為每天的9 ∶00 ～21 ∶00，避開午休和三餐的時間。(3)根據(jù)隨訪的內(nèi)容評估病人的問題程度，給予針對性的健康指導(dǎo)，并對居家寧養(yǎng)階段可能出現(xiàn)的問題進行預(yù)防性評估，對病人提出的問題耐心解答。(4)護士主動隨訪病人，1 周1 次是隨訪的基數(shù)，病人的病情有變化時增加電話隨訪的次數(shù)，提供上門服務(wù)共22 人次。(5)每個組長負責(zé)20 例患者，每天電話隨訪平均2 ～3 例，設(shè)計具有可操作性，護士掌握具體的隨訪時間，原則上按照編號順序進行，杜絕重復(fù)回訪等無效勞動，隨訪后認真填寫隨訪記錄，備自查工作完成情況及護士長檢查回訪效果。

1.2.2.2 對照組:入選對照組的居家寧養(yǎng)的晚期癌癥病人，(1)(2)(3)步同試驗組，(4)護士為被動等待病人咨詢電話，護理干預(yù)的程度取決于病人咨詢的次數(shù)及頻率，還取決患者或家屬健康教育知曉率和依從性。(5)每個責(zé)任組長負責(zé)20 例患者。

1.2.3 護理干預(yù)的方法:調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，居家寧養(yǎng)的癌癥病人存在很多的護理問題，壓瘡、呼吸困難、癌痛、心理障礙、惡心嘔吐、腹脹等，病人的生活質(zhì)量很低。針對這些問題提出護理干預(yù)措施:(1)護士組長在與病人互動時，以真誠的態(tài)度對待病人，體會病人的感受，鼓勵其將感受表達出來，使病人感到溫暖和支持，并愿意接受幫助。(2)壓瘡Ⅰ期的癌癥病人的皮膚處于淤血紅潤期［1］，重點宣教壓瘡形成的原因以及轉(zhuǎn)歸的注意事項，被子要輕軟，褥子要用透氣的海綿，病人骨隆突處墊軟墊，增加翻身的次數(shù)(1 次/h)，不要有拖拽動作，保持皮膚干燥，每天用熱水擦拭全身1 次。(3)病人出現(xiàn)呼吸困難時，囑備氧氣瓶給予吸氧，宣教提高抵抗力，適時增減衣服，保持呼吸道通暢，預(yù)防上呼吸道感染，取半坐位，適當(dāng)增加飲水的量等。(4)疼痛時，指導(dǎo)家屬觀察止痛藥物維持的時間，按時給予止痛藥，不能等病人已有疼痛癥狀了再用藥。(5)對有心理障礙的患者，讓親朋好友多探望病人，聊一些病人感興趣的事情，讓他感覺自己現(xiàn)在是個對家庭、社會有用的人，或請專業(yè)的心理咨詢師給予心理疏導(dǎo)，和病友交流抗癌經(jīng)驗。(6)惡心嘔吐時，及時清理嘔吐物，溫水漱口，開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，必要時給予胃復(fù)安或氯丙嗪肌注。(7)腹脹時，飲食少量多餐，多吃富含蛋白質(zhì)的食物，少吃產(chǎn)氣的豆制品，增加床下運動，床上以半坐位最佳，必要時針刺足三里穴位。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法:用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組除了腹脹外，壓瘡、呼吸困難、癌痛、心理障礙、惡心嘔吐頻率等均顯著低于對照組(χ2=4.02、5.23、6.05、4.27、4.02，P 均＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2 組居家寧養(yǎng)的癌癥病人生存現(xiàn)況比較(n，%，n=40)

3 討論

3.1 護理服務(wù)的延伸是形勢所迫，有的癌癥病人居家寧養(yǎng)一段時間，再次住院時發(fā)現(xiàn)存在很多護理問題，生活質(zhì)量很低。對照組中，部分病人或家屬能夠及時與護士組長溝通，護理問題較快解決;有的病人在剛剛出院一段時間和護士溝通次數(shù)多，這與病人一開始自我護理能力較低有關(guān)，和李晴等［2］研究的結(jié)果相一致;有的則礙于面子，心存顧慮;還有一部分病人待護理問題嚴重了才咨詢，以至于護理干預(yù)后效果不佳;隨著居家寧養(yǎng)時間的延長，咨詢的次數(shù)越來越少。因為咨詢的主動權(quán)在病方，只有和護士咨詢，才知道有護理問題需要護士幫助，所以護理干預(yù)的效果差，如對照組壓瘡的發(fā)生率高達27.5%，遠遠高于醫(yī)院允許的壓瘡發(fā)生率，顯示居家護理的弊端——力不從心、茫然，暴露了家屬護理癌癥病人知識的欠缺和護理目標(biāo)的不明確兩大問題。劉德生等［3］認為:晚期癌癥病人在生存的量不可能延長時，應(yīng)盡可能提高病人生存的質(zhì)。

3.2 試驗組同樣是病區(qū)2 名責(zé)任護士組長負責(zé)，1 周電話隨訪1 次，必要時上門家訪，護士定期隨訪，能夠發(fā)現(xiàn)潛在的護理問題，此時加以干預(yù)，效果好。楊巧紅［4］認為:50%左右的晚期癌癥患者呈惡液質(zhì)，無論哪一種臥位均使身體骨隆突處以點為著力面，骨隆突處墊軟墊，可使受力面增大，局部組織壓強減小，缺血癥狀減輕，挪動病人時禁止有拖拽動作，防止皮膚受摩擦力、剪切力的作用，每天1 次用熱水擦拭全身，有利于皮膚血液循環(huán)，本試驗壓瘡Ⅰ期的癌癥病人護理干預(yù)的結(jié)果是最令人滿意的，壓瘡的發(fā)生率明顯降低。病人有呼吸困難時，給予吸氧，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量，改善由各種原因造成的缺氧狀態(tài)［1］。改變體位至半坐位可使膈肌下降，增大胸腔的容積，多飲水有利于呼吸道纖毛的運動，及時清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，綜合護理干預(yù)后呼吸困難明顯改善。囑家屬觀察癌痛病人疼痛規(guī)律，在疼痛發(fā)生之前給予止痛藥，不考慮病人對藥物成癮性，國家對晚期癌癥病人的止痛藥是執(zhí)行按需給藥的原則，馬秀麗［5］認為:晚期癌癥患者最好的狀態(tài)是治愈已不可能，醫(yī)療已不是主要問題，患者的生活是否舒適才是重要的。

3.3 對照組和試驗組表面上是護士被動服務(wù)、主動服務(wù)的問題，但反映出服務(wù)質(zhì)的差別，對照組的護士被動等待病人咨詢電話，是消極地為病人服務(wù)，試驗組主動電話隨訪病人，是積極地為病人服務(wù)，是一種責(zé)任，為了扛起這份責(zé)任，護士做了大量的工作，設(shè)計隨訪記錄表，對可能出現(xiàn)的護理問題進行歸納整理，并由護士扮家屬演示咨詢問題的過程并對不足加以完善，同時對家屬或病人可能出現(xiàn)的情況做了全方面的評估，看似護士組長負責(zé)隨訪工作，但凝聚著全科護士的智慧和勞動。尚少梅［1］認為:有效的溝通是護理工作順利進行的基礎(chǔ)，也是建立良好護患關(guān)系的前提，溝通使病人信任，實際上病人也特別需要護士這種家庭式服務(wù)方式，只是對這種無償?shù)尼t(yī)療服務(wù)未真正認識到它的優(yōu)勢，國內(nèi)學(xué)者［6-7］認為電話隨訪是一種醫(yī)院走向社會且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視形式，同時患者能夠及時獲得健康保健指導(dǎo)與咨詢，又減少了去門診的往返時間，經(jīng)濟方便。本試驗通過2 組在壓瘡等方面的調(diào)查結(jié)果分析，客觀上充分證明了上述觀點，同時通過護理問題的咨詢，督促護士只有不斷地學(xué)習(xí)相關(guān)的知識和提高綜合素質(zhì)，才不至于出現(xiàn)難以回答的尷尬局面，更好地為病人服務(wù)。

此試驗的弊端是樣本較小，僅限于曾就診于我院、現(xiàn)居家寧養(yǎng)的的癌癥病人，因考慮試驗的可行性，既不影響護士的正常工作，又考慮病人咨詢的時間和質(zhì)量。護士主動隨訪居家寧養(yǎng)的癌癥病人的工作才剛剛起步，也面臨好多問題，最主要的是隨訪人員的支持系統(tǒng)不完善，只是一個科室的行為，雖然有科主任、護士長支持，獎金上傾斜，但與護士實際付出相比，只是象征性獎勵而已，但此舉開創(chuàng)了我院專科護士從院內(nèi)走向院外的先河，護士用真誠的服務(wù)得到了病人和家屬的贊許，試驗結(jié)果顯示護理服務(wù)的延伸確實使癌癥病人生存現(xiàn)狀明顯改善，服務(wù)理念的升華帶來經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏，這種護理模式亟待完善和推廣。

［1］ 尚少梅.護理學(xué)基礎(chǔ)［M］. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008:48，255，424.

［2］ 李晴，周婷婷，李韜彧，等.延續(xù)護理在腹膜透析治療腎病綜合征伴急性腎損傷患者中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47(2):114-117.

［3］ 劉德生，趙利紅，趙晶，等.癌癥疼痛治療中的生活質(zhì)量問題［J］. 中國腫瘤臨床與康復(fù)，1998，5(4):79-80.

［4］ 楊巧紅.晚期癌癥患者生活質(zhì)量的調(diào)查與分析［J］.南方護理學(xué)報，1999，6(6):32-33.

［5］ 馬秀麗.心理護理對提高癌癥患者生活質(zhì)量的探討［J］.中華中西醫(yī)雜志，2003，4(15):15.

［6］ 俞桃英.護士對出院患者實施電話隨訪的體會［J］.中華護理雜志，2006，41(3):246-247.

［7］ 蔡玲芳，徐紅.支氣管哮喘患兒出院后對家屬進行電話隨訪健康教育［J］.護理學(xué)報，2007，14(9):87-88.