老年多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后分層體系建立

屈曉燕 李建勇

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是漿細(xì)胞惡性腫瘤，特征性表現(xiàn)為惡性漿細(xì)胞在骨髓中克隆性增殖，血或尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白及相關(guān)的器官功能損害［1］。MM 發(fā)病占所有腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)腫瘤的13%。國外資料統(tǒng)計(jì)顯示，MM 診斷時(shí)中位年齡為70 歲，其中35%的患者＜65 歲，28%的患者年齡介于65 ～74 歲間，而37%的患者初診時(shí)年齡已＞75 歲［2］。由此可見，MM 是以≥65 歲老年人為主體的惡性腫瘤，關(guān)注老年群體的臨床特征、治療特點(diǎn)及預(yù)后尤其重要。

迄今為止，MM 仍是一種不可治愈的疾病，臨床過程和預(yù)后呈現(xiàn)高度異質(zhì)性。國際研究小組把中位生存期＜2 年的患者定義為高危MM，把其他患者定義為標(biāo)危MM。正確識別出高危MM 患者，制定合理的治療方案是提高緩解率，延長生存期的關(guān)鍵，對標(biāo)危MM 應(yīng)選擇毒性小的低劑量治療方案，避免過度治療。目前國際上已提出MM 預(yù)后分層體系，以及根據(jù)該體系進(jìn)行分層治療，現(xiàn)將目前應(yīng)用的分層指標(biāo)逐一介紹。

1 年齡和體能狀態(tài)

雖然MM 是一種老年性疾病，但是年齡仍然是決定MM 患者預(yù)后的重要因素之一。高齡患者往往體能狀態(tài)差，對化療的耐受性較差，在治療過程中容易發(fā)生感染等并發(fā)癥，不適宜進(jìn)行大劑量化療和干細(xì)胞移植。Kyle 等［3］對1027 例初診MM 患者的預(yù)后因素分析顯示，年齡是非常重要的預(yù)后因素之一，體能狀態(tài)1 ～2 分者的中位生存期為36 月，而體能狀態(tài)評分3 ～4 分者的中位生存期僅為11 月。對IFM99 試驗(yàn)患者長期隨訪同樣顯示，年齡是影響無進(jìn)展生存期(PFS)的一個(gè)重要參數(shù)［4］。

2 國際分期系統(tǒng)

目前在臨床中應(yīng)用最廣泛的預(yù)后評估系統(tǒng)是Greipp 等［5］在2005年提出的國際分期系統(tǒng)(ISS)。這是根據(jù)血清白蛋白和β2 微球蛋白水平進(jìn)行分期，通過對全球11 000余例MM 患者進(jìn)行多元分析后，確認(rèn)ISS 是一種較為準(zhǔn)確、簡便的分期系統(tǒng)，Ⅰ期患者的中位總生存期(OS)為62 月，Ⅱ期為44 月，Ⅲ期為29 月。為了研究年齡對ISS 分期的影響，以65 歲為界將患者分為2 組進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)ISS 分期仍然適用，不受年齡的影響。隨后，在2008 年有學(xué)者提出，在ISS 分期系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，引入血清游離輕鏈(FLC)對初診MM 患者可以更精確地分層［6］。FLC 比值κ/λ 范圍為0.26 ～1.65，以比值＜0.03 和＞32為閾值，聯(lián)合白蛋白和β2 微球蛋白水平進(jìn)行危險(xiǎn)積分計(jì)算，積0，1，2，3 分的患者OS 分別為51，39，30和22 月。該預(yù)后評估系統(tǒng)簡單易行，適用于≥65 歲的患者，但較粗略，升高的β2 微球蛋白水平與腎功能相關(guān)，有時(shí)無法正確反映腫瘤負(fù)荷，同時(shí)也無法根據(jù)該評估系統(tǒng)針對性選擇治療藥物，改善高?；颊叩念A(yù)后。

3 細(xì)胞遺傳學(xué)

細(xì)胞遺傳學(xué)是近來研究最多的MM 預(yù)后分層因素之一。研究認(rèn)為MM 患者的臨床表現(xiàn)，疾病過程及預(yù)后的異質(zhì)性與MM 細(xì)胞的不同生物學(xué)特性密切相關(guān)，而決定MM 細(xì)胞不同生物學(xué)行為的核心因素是細(xì)胞的不同遺傳學(xué)特征。MM 的遺傳學(xué)改變多為同時(shí)包含數(shù)量和結(jié)構(gòu)改變的復(fù)雜核型異常，所有24 條染色體均有受累。目前應(yīng)用比較多的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是Mayo Clinic 提出的危險(xiǎn)分層模型即mSMART 治療策略(mayo stratification of myeloma and risk-adapted therapy，mSMART)(圖1)。

t(11;14)(q13;q32)約見于15% ～20%的初診MM 患者［7］，累及IgH 和CCND1-XT 基因。多個(gè)研究報(bào)道t(11;14)(q13;q32)異常不是預(yù)后差的標(biāo)記。但來自M. D.Anderson 腫瘤中心的數(shù)據(jù)顯示，在接受自體干細(xì)胞移植(ASCT)治療的患者中，t(11;14)(q13;q32)患者預(yù)后仍然差于正常核型患者［8］。

圖1 MM 危險(xiǎn)分層模型

t(4;14)(p16.3;q32)異常約見于15%的MM 患者。一系列研究提示，以硼替佐米為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療方案可改善t(4;14)患者的預(yù)后［9-11］，包括在TT3(total therapy 3)研究中，也發(fā)現(xiàn)硼替佐米可以克服t(4;14)的不良預(yù)后效應(yīng)［12］，因此認(rèn)為該細(xì)胞遺傳學(xué)異常屬于中危。在針對不適合行移植的老年患者的VISTA 研究中也得到了同樣的結(jié)果，硼替佐米組可以克服t(4;14)的不良預(yù)后效應(yīng)［13］。有報(bào)道，對于t(4;14)，同時(shí)低β2 微球蛋白(＜4 g/dl)和血紅蛋白≥10 g/dl 這一亞群患者可從雙次移植中獲益，中位無事件生存期(EFS)和OS 分別達(dá)到26 和54.6 月［14］。

17p13 缺失約見于10% 的患者，抑癌基因p53 位于17p13，該基因缺失是不良預(yù)后因素。即使行ASCT 治療，這些患者中位OS 也僅為15 月，且以硼替佐米為基礎(chǔ)的治療方案無法改善這類患者的預(yù)后［11］，同時(shí)來那度胺為基礎(chǔ)的治療方案也無法逆轉(zhuǎn)其不良預(yù)后效應(yīng)［15］。

Del(13)的臨床意義目前尚有爭議。既往采用傳統(tǒng)的細(xì)胞遺傳學(xué)方法進(jìn)行分析，認(rèn)為Del(13)與MM患者生存期呈負(fù)相關(guān)。IFM 研究經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)Del(13)并非獨(dú)立的預(yù)后因子，預(yù)后差是因?yàn)镈el(13)與t(4;14)和Del(17p)高度相關(guān)［16］。

1 號染色體異常在MM 中也是較為常見的染色體異常。雖然在Mayo Clinic 提出的危險(xiǎn)分層模型未被納入，但是在NCCN 指南中對于初診患者是明確推薦檢測的。目前提出存在明確預(yù)后意義的是1q21擴(kuò)增和1p12 缺失。Chang 等［17］研究結(jié)果表明，1q21 擴(kuò)增MM 患者PFS 和OS 縮短;進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)1p12 的缺失和1q21 的擴(kuò)增、p53 基因的缺失密切相關(guān)，1p12 的缺失可作為獨(dú)立的預(yù)后不良因素，存在1p12 缺失的患者PFS 和OS 均較無此缺失的患者明顯縮短，并且隨著疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)，其缺失率明顯上升［18］。

對于MM 患者的基線評價(jià)，無論是年輕患者還是老年患者，細(xì)胞遺傳學(xué)的作用都是肯定的［19］。NCCN 指南推薦的需要完成的基本細(xì)胞遺傳學(xué)(FISH 檢測)包括:Del(13)，Del(17p13)，t(4;14)，t(11;14);t(14;16)，1q21 擴(kuò)增。一項(xiàng)對國際骨髓瘤工作組(IMWG)數(shù)據(jù)庫中12 137例患者分析顯示，F(xiàn)ISH 檢測結(jié)合ISS 分期系統(tǒng)可以更好地對MM 患者進(jìn)行預(yù)后分層，同時(shí)在這個(gè)ISS-FISH 模型中，年齡＞65 歲又是進(jìn)一步不良預(yù)后因素［20］。

4 基因表達(dá)譜

美國阿肯色大學(xué)最早將基因表達(dá)譜(GEP)用于MM 的危險(xiǎn)分層，根據(jù)基因表達(dá)特征分析將初診MM患者分為7 個(gè)亞型:PR (proliferation)，LB(low bone disease)，MS(MMSET)，HY (hyperdiploid)，CD-1 (CCND1)，CD-2 (CCND3)和MF (MAF/MAFB)。HY，CD1，CD2和LB 為低危組，在TT2 中3 年的生存率達(dá)81% ～88%［21］。隨后，進(jìn)一步對532 位新診斷MM 患者的基因表達(dá)譜進(jìn)行研究，鑒定出70 個(gè)與MM 的完全緩解(CR)持續(xù)時(shí)間、PFS 及OS 相關(guān)的基因，用上調(diào)和下調(diào)基因平均表達(dá)水平比值的高低將MM 患者分成高危組和低危組。高危組5 年持續(xù)CR 率為20%，而低危組為60%。GEP 是獨(dú)立于ISS和高危染色體異常的預(yù)后因素。進(jìn)一步篩選出含17 個(gè)基因的評估體系也具有類似的預(yù)后意義［22］。此后IFM 也開發(fā)了基于15 個(gè)基因的GEP 模型，高危組3 年OS 率為47.4%，低危組為90.5%［23］。因此，GEP 對MM 危險(xiǎn)分層有著重要意義。但并無同一基因同時(shí)出現(xiàn)在上述15 個(gè)基因和17 個(gè)基因體系中。這一方面表明了腫瘤生物學(xué)行為的復(fù)雜性，同時(shí)也提示目前關(guān)于GEP 操作、數(shù)據(jù)分析及結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識，而GEP 分析也需要專門的設(shè)備和技術(shù)人員，因此，現(xiàn)階段還很難將GEP 推廣到常規(guī)臨床實(shí)踐中。

5 漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)

漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)(PCLI)是指處于有絲分裂期(S 期)漿細(xì)胞的比例，用于衡量MM 細(xì)胞的增殖活性。大部分研究將PCLI≥1%或2%作為不良預(yù)后因素，而Mayo Clinic 則認(rèn)為PCLI≥3%具有更高的預(yù)后價(jià)值。PCLI 高的患者對治療反應(yīng)快，但緩解期短，中位存活期也短。在多變量分析中，PCLI 被證實(shí)是初診MM 患者一個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后因素。文獻(xiàn)報(bào)道PCLI 陽性及陰性2組中位疾病進(jìn)展時(shí)間及總生存期都明顯縮短，但PCLI 陽性組縮短更明顯，表明MM 進(jìn)展更快，預(yù)后更差［24］。但目前美國也僅少量單位開展PCLI 檢測，我科室檢測了42例初診MM，發(fā)現(xiàn)PCLI 陽性18 例，PCLI 陽性者 Del (13q14)發(fā)生率高［25］。

6 其他預(yù)后因素

目前在MM 中，其他公認(rèn)的預(yù)后因素包括:反映MM 腫瘤負(fù)荷的指標(biāo)如D-S 分期、血小板計(jì)數(shù)、肌酐、漿細(xì)胞形態(tài)、循環(huán)漿細(xì)胞、骨髓漿細(xì)胞百分比、M 蛋白類別、乳酸脫氫酶(LDH)、C-反應(yīng)蛋白(CRP);其他的預(yù)后因素還包括髓外病變以及治療因素(如序貫移植、新藥治療、能否獲得CR)等。

7 新涌現(xiàn)的預(yù)后因素

隨著對MM 腫瘤生物學(xué)特性研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)決定MM 細(xì)胞不同生物學(xué)行為的因素除了上述細(xì)胞的不同遺傳學(xué)特征外，關(guān)鍵基因表達(dá)的改變及重要蛋白的失調(diào)在MM 的病理發(fā)展中起著極其重要的作用。因此，從基因調(diào)控到蛋白表達(dá)，涵蓋多個(gè)層面的預(yù)后標(biāo)記不斷被開發(fā)，這些新的預(yù)后標(biāo)記在臨床的實(shí)用性和可操作性還需將來進(jìn)一步的研究論證。

7.1 微小RNA(miRNA) 新發(fā)現(xiàn)的一類長度為18 ～24 個(gè)核苷酸的非編碼小分子RNA，稱為miRNA，miRNA 參與調(diào)控細(xì)胞凋亡、增殖及分化等生命活動。在很多腫瘤中均發(fā)現(xiàn)miRNA 表達(dá)水平發(fā)生改變。Zhou 等［26］研究發(fā)現(xiàn)在MM 細(xì)胞中miRNA 表達(dá)水平較正常漿細(xì)胞增加，且miRNA 表達(dá)水平與MM 危險(xiǎn)分層密切相關(guān)，同時(shí)篩選出28 個(gè)miRNA 的表達(dá)水平與基因表達(dá)譜的危險(xiǎn)分層相關(guān)。值得關(guān)注的是，位于13 號染色體上的10 個(gè)miRNA中有8 個(gè)均與基因表達(dá)譜的危險(xiǎn)分層相關(guān)。大量實(shí)驗(yàn)證明miRNA 不僅存在于細(xì)胞內(nèi)，還可以廣泛而穩(wěn)定地存在于細(xì)胞外液，包括血清、血漿和組織間液中。這些細(xì)胞外穩(wěn)定存在的miRNA 不僅執(zhí)行著各種生理功能，還有更重要的病理意義。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者分泌性miRNA的表達(dá)水平異常，Jones 等［27］稱血清多個(gè)miRNA 可作為MM 診斷和預(yù)后分析的工具。7.2 關(guān)鍵蛋白 蛋白JUN 是MM關(guān)鍵蛋白之一。我們發(fā)現(xiàn)骨髓微環(huán)境可調(diào)控MM 細(xì)胞蛋白JUN 表達(dá)，而JUN 低表達(dá)與MM 患者分期晚和高危密切相關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)JUN 通過調(diào)控其下游的早期生長反應(yīng)蛋白1(ERG1)影響MM 細(xì)胞凋亡。JUN 蛋白是治療MM 重要藥物蛋白酶體抑制劑硼替佐米的效應(yīng)蛋白之一［28］。

8 預(yù)后分層的時(shí)機(jī)

在初診時(shí)，對患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估，預(yù)后分層已經(jīng)達(dá)成共識。當(dāng)患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)時(shí)，由于患者在疾病發(fā)展過程中可能獲得一些高危特征，如細(xì)胞遺傳學(xué)改變等，需重新評估危險(xiǎn)因素。目前已達(dá)成共識，對于初診時(shí)有不良預(yù)后意義的遺傳學(xué)改變在疾病復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)，仍意味著預(yù)后不良［29］。

基于腫瘤生物學(xué)特性出發(fā)，建立涵蓋細(xì)胞遺傳學(xué)特征、關(guān)鍵基因以及重要信號通路中的關(guān)鍵蛋白的多層面預(yù)后分層體系是未來探索的方向。但是目前諸多技術(shù)和指標(biāo)還處于科研探索階段，臨床可操作性及實(shí)用性尚需驗(yàn)證。目前，針對老年MM 患者，既能反映腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)又能反映患者臨床特點(diǎn)的預(yù)后分層體系仍是以細(xì)胞遺傳學(xué)和ISS分期為核心，結(jié)合上述的其他預(yù)后因素綜合判斷。根據(jù)2013 版NCCN 指南推薦，老年患者的初始治療方案以新的靶向治療藥物(沙利度胺、硼替佐米和來那度胺)為基礎(chǔ)聯(lián)合MP(美法侖聯(lián)合潑尼松)方案治療為主。通過對老年患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層，對選擇治療方案有一定指導(dǎo)作用，如低?；颊呖蛇x擇MPT 方案治療，但是含有不良細(xì)胞遺傳學(xué)特征的患者選擇含硼替佐米的方案治療更佳。

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