深圳市寶安區(qū)流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療失敗影響因素分析

趙梅桂 王云霞 趙安貴 鄭娟娟 劉振揚(yáng)

·論 著 ·

深圳市寶安區(qū)流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療失敗影響因素分析

趙梅桂 王云霞 趙安貴 鄭娟娟 劉振揚(yáng)

目的 探討流動(dòng)人口中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療失敗的影響因素,為制定干預(yù)措施、改善治療效果提供理論依據(jù)。方法 以深圳市寶安區(qū)2008年1月1日至2012年12月31日完成治療療程且轉(zhuǎn)歸為失敗或治愈的流動(dòng)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。納入的研究對(duì)象4398例,治愈患者4007例,治療失敗者391例。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較治療失敗與治愈患者在人口學(xué)特征、臨床特征、檢驗(yàn)結(jié)果、管理方式等方面的差異,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05,同時(shí)采用非條件logistic回歸分析探討治療失敗的影響因素。結(jié)果 治療失敗患者中男性占72.63%（284/391）,明顯高于治愈患者的比率［62.27%（2495/4007）］,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 16.4636,P＜0.0001）；治療失敗患者中30歲以下人群占40.66%（159/391）,明顯低于治愈患者的比率［56.68% （2271/4007）］,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.9359,P＜0.0001）；治療失敗患者中2個(gè)月末痰檢結(jié)果陽(yáng)性者占48.69%（186/382）,明顯高于治愈患者的比率［14.08%（562/3992）］,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=294.6323, P＜0.0001）；治療失敗患者中,實(shí)行系統(tǒng)管理的比例為94.37%（369/391）,低于治愈患者的比例98.65% （3953/4007）,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.4086,P＜0.0001）；治療失敗患者中有空洞者占48.59% （190/391）明顯高于治愈患者（36.41%,1459/4007）,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.5579,P＜0.0001）。多因素非條件logistic回歸結(jié)果顯示,女性、30歲及以上、2個(gè)月末痰檢陽(yáng)性、實(shí)行系統(tǒng)管理和有空洞與治療失敗顯著相關(guān),OR值（95%CI值）分別為0.76（0.60～0.97）、1.59（1.27～1.99）、5.13（4.10～6.43）、0.37（0.19～0.72）和1.36（1.09～1.70）。結(jié)論 女性、實(shí)行系統(tǒng)管理是治療失敗的保護(hù)因素,30歲及以上、2個(gè)月末痰檢陽(yáng)性和有空洞是治療失敗的危險(xiǎn)因素。關(guān)注導(dǎo)致治療失敗的危險(xiǎn)因素,探索有效的流動(dòng)人口結(jié)核病患者管理方式,有利于降低治療失敗率。

結(jié)核,肺/治療； 治療失??； 危險(xiǎn)因素； 深圳市

我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,結(jié)核病患者例數(shù)居世界第二位［1］。盡管推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略以來(lái),涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈率不斷提高,但仍有部分患者無(wú)法治愈［2］。特別是流動(dòng)人口肺結(jié)核患者,由于經(jīng)濟(jì)條件較差、管理困難等原因,治療難度較大,更容易導(dǎo)致失敗。筆者從深圳市寶安區(qū)近5年接受治療的流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者為研究對(duì)象,探討治療失敗的影響因素,為制定干預(yù)措施、改善流動(dòng)人口涂陽(yáng)患者治療效果提供理論依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源與對(duì)象選擇

本研究資料來(lái)源于深圳市寶安區(qū)2008—2012年結(jié)核病管理信息專報(bào)系統(tǒng)中確診患者的個(gè)案信息,包括患者的人口學(xué)情況（年齡、性別、民族、戶籍類型等）、臨床特征（發(fā)病類型、肺部影像學(xué)檢查結(jié)果）、檢驗(yàn)結(jié)果（痰涂片和一線抗結(jié)核藥物耐藥情況）和患者轉(zhuǎn)歸情況?；颊吲R床診治情況均參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》［3］執(zhí)行。本研究以2008年1月1日至2012年12月31日間完成治療且轉(zhuǎn)歸為失敗或治愈的流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。5年間深圳市寶安區(qū)共發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者5813例,其中,流動(dòng)人口5518 例,占涂陽(yáng)患者總數(shù)的94.93%。流動(dòng)人口中,涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成治療療程并轉(zhuǎn)歸為失敗或治愈者有4398例,其中,治愈者4007例,治療失敗者391例。

二、相關(guān)定義

流動(dòng)人口,是指離開戶籍所在地到其他地方居住的人口［3］。本研究中的流動(dòng)人口是指非深圳市戶籍,在深圳工作或生活的人口。

患者療程結(jié)束原因包括治愈、失敗、完成療程、死亡、遷出、丟失等。按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》［3］,治愈指涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程,連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性,其中1次是治療末的痰涂片；失敗指涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療至5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽(yáng)性。

結(jié)核病患者的診斷分類按照2001年國(guó)家結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,包括原發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅰ）、血行播散性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅱ）、繼發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅲ）、結(jié)核性胸膜炎（簡(jiǎn)寫為Ⅳ）和其他肺外結(jié)核（簡(jiǎn)寫為Ⅴ）［3］。

耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體內(nèi)外試驗(yàn)證實(shí)對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象［4］。在本研究中,痰涂片陽(yáng)性的患者需進(jìn)一步進(jìn)行痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥物敏感性（簡(jiǎn)稱“藥敏”）試驗(yàn)的檢查,藥敏試驗(yàn)僅對(duì)異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素4種藥品進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)患者對(duì)以上4種抗結(jié)核藥物的耐藥情況,進(jìn)一步分為非耐藥、單耐藥和耐多藥。非耐藥是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)以上4種抗結(jié)核藥物均敏感；單耐藥是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌僅對(duì)以上藥物中的一種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐藥情況不詳?shù)幕颊?是指未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的患者。

就診延遲的定義以中國(guó)原衛(wèi)生部疾病控制司、原衛(wèi)生部國(guó)外貸款辦公室以及中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2004年開展的中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目社會(huì)評(píng)價(jià)研究中的規(guī)定為依據(jù)［5］,就診時(shí)間是指患者從出現(xiàn)咳嗽、咯痰到第一次就診間隔的時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較治療失敗和治愈患者在人口學(xué)、臨床特征、檢驗(yàn)結(jié)果、管理方式等方面的差異,應(yīng)用非條件logistic回歸分析采用逐步回歸的方法探討影響患者治療失敗的主要因素。運(yùn)用SAS 9.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

結(jié) 果

一、治療失敗患者與治愈患者主要特征比較流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療失敗與治愈患者在性別、年齡、2個(gè)月末痰檢結(jié)果、是否進(jìn)行系統(tǒng)管理和有無(wú)空洞的構(gòu)成方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治愈的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者相比,治療失敗患者中男性所占比率（72.63%）較高,30歲以下人群所占比率（40.66%）較低；在2個(gè)月末痰檢結(jié)果和有無(wú)空洞方面,治療失敗者涂陽(yáng)所占比率（48.69%）和有空洞的患者比率（48.59%）均較高；在系統(tǒng)管理方面,治療失敗患者實(shí)行系統(tǒng)管理的比率（94.37%）低于治愈患者（98.65%）（表1）。

表1 流動(dòng)人口中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者各類比較項(xiàng)目治療失敗與治愈結(jié)果的比較

二、治療失敗影響因素的非條件logistic回歸分析

根據(jù)χ2檢驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合專業(yè)知識(shí),以治療結(jié)局是否失敗為因變量,將性別、年齡、患者來(lái)源、治療分類、就診時(shí)間、耐藥結(jié)果、2個(gè)月末痰檢結(jié)果、是否系統(tǒng)管理和有無(wú)空洞納入非條件logistic回歸模型。分析結(jié)果顯示,女性、實(shí)行系統(tǒng)管理是治療失敗的保護(hù)因素,OR值（95%CI值）分別為0.76（0.60～0.97）和0.37（0.19～0.72）；而30歲及以上、2個(gè)月末痰檢陽(yáng)性和有空洞是治療失敗的危險(xiǎn)因素,OR值（95%CI值）分別為1.59（1.27～1.99）、5.13 （4.10～6.43）和1.36（1.09～1.70）（表2,3）。

表2 流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療失敗影響因素的非條件logistic回歸分析變量賦值表

討 論

以往研究結(jié)果顯示,初治患者中男性的治療失敗概率是女性2.29倍［2］。本研究結(jié)果表明,流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者,女性治療失敗的概率僅為男性的0.76倍（95%CI：0.60～0.97）,與以往研究結(jié)果一致［6］。其原因可能為,相對(duì)于男性,女性更為認(rèn)真仔細(xì),治療過程中患者依從性較好,因而治療效果更為明顯。年齡是影響結(jié)核病治療效果的重要因素［7-8］。本研究顯示,30歲以上年齡組治療失敗的概率是30歲以下年齡組的1.59倍（95%CI：1.27～1.99）。

有空洞的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療失敗的概率是無(wú)空洞者的1.36倍（95%CI：1.09～1.70）。有空洞的肺結(jié)核患者由于同時(shí)具有滲出、增殖、纖維化、鈣化等多種病變形式的存在,嚴(yán)重影響了抗結(jié)核藥物在病變組織中的濃度,降低了殺菌的效果,從而導(dǎo)致治療失敗的可能性增加［9］。2個(gè)月末痰檢結(jié)果是反映患者強(qiáng)化期治療效果的綜合指標(biāo),其結(jié)果陽(yáng)性與患者最后治療失敗具有相關(guān)性［9-10］。本研究多因素logistic回歸分析顯示,2個(gè)月末痰檢結(jié)果陽(yáng)性的患者治療失敗的概率是陰性患者的5.13倍（95%CI：4.10～6.43）,因此,在臨床上,對(duì)于2個(gè)月末痰檢陽(yáng)性的患者需要多加關(guān)注。

有研究表明,不能規(guī)則服藥是導(dǎo)致結(jié)核病治療失敗的危險(xiǎn)因素［6,11-12］。這一點(diǎn)對(duì)于非戶籍的流動(dòng)人口具有更為重要的意義。本組患者中,實(shí)施系統(tǒng)管理的患者治療失敗的概率僅為非系統(tǒng)管理的0.37倍（95%CI：0.19～0.72）,提示通過系統(tǒng)的管理,進(jìn)而督促患者規(guī)則服藥,能夠大幅降低流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療失敗的概率。

有研究顯示,治療類型（初治、復(fù)治）也是影響治療效果的重要因素。在本研究中,治療失敗的患者中復(fù)治者所占比例高于初治患者,但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能為,復(fù)治患者治療失敗的原因多為存在耐藥,而本組患者中,耐藥患者較少,且在治療失敗和治愈患者中的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.7599）。

表3 流動(dòng)人口涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療失敗影響因素的非條件logistic回歸分析結(jié)果

“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”是結(jié)核病藥物治療的基本原則［13］。對(duì)于流動(dòng)人口而言,堅(jiān)持規(guī)律用藥是結(jié)核病患者治療管理過程中的難點(diǎn)。因此,探索有效的流動(dòng)人口結(jié)核病患者管理方式,同時(shí)關(guān)注導(dǎo)致治療失敗的危險(xiǎn)因素,并采取針對(duì)性干預(yù)措施,有利于改善治療效果,降低治療失敗率。

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Analysis of risk factors associated with treatment failure in smear positive pulmonary tuberculosis patients among floating population in Bao’an district，Shenzhen

ZHAO Mei-gui,WANG Yun-xia,ZHAOAn-gui,ZHENGJuan-juan, LIU Zhen-yang. Department for Tuberculosis Control,Bao’an Chronic Disease Prevent and Cure Hospital,Shenzhen 518102,China

WANG Yun-xia,Email：yunxia-wang@sina.com

Objective To explore the risk factors associated with treatment failure in smear positive pulmonary tuberculosis（PTB）patients among floating population,and to provide a theoretical evidence for intervention measures development.Methods 4398 smear positive PTB patients among floating population that completed the treatment course with an outcome of failure or cure from January 2008 to December 2012 in Bao’an district,Shenzhen city were enrolled in this study,among whom 4007 were cured and 391 were failed.The demographic,clinical, bacteriological information and management methods were compared by Chi-square test,Kruskal-Wallis test or Fisher’s test,and non-conditional logistic regression analysis was used to explore the influencing factors for treatment failure.Results There were more males in treatment failure group（72.63%,284/391）than cure group （62.27%,2495/4007）,and the difference was statistically significant（χ2=16.4636,P＜0.0001）.Compared to cure group（56.66%,2271/4007）,less cases were younger than 30 years in failure group（40.66%,159/391）,and there was significant difference between the 2 groups（χ2=36.9359,P＜0.0001）.More patients in failure group had positive sputum at the end of 2 months’treatment（48.69%,186/382）than cure group（14.08%,562/3992）, and the difference was statistically significant（χ2=294.6323,P＜0.0001）.The proportion of patients treated with systematic management was 94.37%（369/391）in failure group,which was significantly lower than cure group（98.65%,3953/4007）（χ2=38.4086,P＜0.0001）.Cavity presented more in failure group（48.59%,190/391）than cure group（36.41%,1459/4007）,and the difference was statistically significant（χ2=22.5579,P＜0.0001）. The result of unconditional logistic regression analysis showed that female,aged 30 years and above,smear-positive at the end of 2 months’treatment,the implementation of the systematic management and presence of cavity were significantly associated with treatment failure,and the OR（95%CI）values were 0.76（0.60-0.97）,1.59（1.27-1.99）,5.13（4.10-6.43）,0.37（0.19-0.72）and 1.36（1.09-1.70）,respectively.Conclusion Female and the implementation of the systematic management are protective factors for treatment failure,and aged 30 years or above,smear-positive at the end of 2 months’treatment and presence of cavity are risk factors for treatment failure. Paying close attention to risk factors associated with treatment failure and exploring effective management methods for PTB patients among floating population may help to reduce the incidence of treatment failure.

Tuberculosis,pulmonary/therapy； Treatment failure； Risk factors； Shenzhen city

2013-04-09）

（本文編輯：范永德）

“十二五”國(guó)家科技重大專項(xiàng)（2012ZX10004-903）

518102深圳市寶安區(qū)慢性病防治院結(jié)核病防治科

王云霞,Email：yunxia-wang@sina.com