季明 陳杰 朱瑋 周揚(yáng)

一起中學(xué)結(jié)核病聚集性疫情流行的調(diào)查分析

季明 陳杰 朱瑋 周揚(yáng)

2012年2—6月,江蘇省泰興市疾病預(yù)防控制中心通過中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)江蘇省泰興市某中學(xué)陸續(xù)新發(fā)了5例學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者,其中高一學(xué)生2例（1例涂陽,1例涂陰）；高二學(xué)生3例（1例涂陽,2例涂陰）。根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防治工作規(guī)范（試行）》［1］有關(guān)規(guī)定,泰興市疾病預(yù)防控制中心及時(shí)向衛(wèi)生、教育行政部門進(jìn)行了報(bào)告,并組織疾病預(yù)防控制和醫(yī)療人員對該校在校學(xué)生進(jìn)行了結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查。

對象和方法

一、學(xué)校概況

學(xué)校占地7×104m2,建筑面積4×104m2。現(xiàn)有高中一、二年級教學(xué)班41個(gè),其中高一年級18個(gè)班級,高二年級23個(gè)班級,在校學(xué)生共計(jì)2579名（高二年級1302名,高一年級1277名,高三學(xué)生已全部畢業(yè)離校）。

二、篩查對象

所有在校學(xué)生共2579名,其中男1686名,女893名。

三、方法

1.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）：對發(fā)病的涂陽肺結(jié)核學(xué)生所在的同一樓層8個(gè)班級（高一、高二年級分別4個(gè)班級）的學(xué)生開展PPD試驗(yàn),給予每位調(diào)查對象5 IU（0.1 ml）卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）,進(jìn)行左前臂皮內(nèi)注射,72 h后觀測結(jié)果,根據(jù)硬結(jié)的橫、縱直徑,計(jì)算出硬結(jié)平均直徑后登記（以mm記錄）。結(jié)果判定：硬結(jié)平均直徑＜5 mm為陰性,5～mm為弱陽性,10～mm為一般陽性,≥15 mm或有水泡、壞死、淋巴管炎為強(qiáng)陽性。排除已知結(jié)核病患者,應(yīng)篩查對象共計(jì)518名,其中高一年級應(yīng)篩查284名,實(shí)際篩查269 名,高二年級應(yīng)篩查234名,實(shí)際篩查218名,實(shí)際篩查共計(jì)487名,實(shí)際篩查率為94.02%（487/518）。

2.胸部X線檢查：對PPD強(qiáng)陽性的學(xué)生進(jìn)一步進(jìn)行X線胸片檢查,有異常者進(jìn)行痰涂片抗酸染色檢查,有活動(dòng)性結(jié)核病變者給予規(guī)范的治療和督導(dǎo)管理。對其他班級未開展PPD試驗(yàn)的所有在校學(xué)生進(jìn)行胸部X線透視檢查,有異常者即進(jìn)行X線胸片檢查并進(jìn)行痰涂片抗酸染色檢查,有活動(dòng)性結(jié)核病變者給予規(guī)范的治療和督導(dǎo)管理。

3.隨訪觀察：對所有高一、高二年級的學(xué)生進(jìn)行9個(gè)月隨訪觀察后,再次使用胸部X線透視進(jìn)行篩查,觀察活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)生情況。

4.預(yù)防性用藥：對涂陽肺結(jié)核患者所在班級中PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性的學(xué)生實(shí)施預(yù)防性用藥。用藥前檢查肝、腎功能正常,并排除禁忌證,簽署知情同意書。拒治者和實(shí)施預(yù)防性用藥的學(xué)生9個(gè)月后進(jìn)行胸部X線透視檢查活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PPD試驗(yàn)結(jié)果

PPD試驗(yàn)陽性者共280名,陽性率為57.49%,強(qiáng)陽性者共156名,強(qiáng)陽性率為32.03%；高一年級陽性率（55.76%）低于高二年級陽性率（59.63%）,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.738,P＞0.05）；高一年級強(qiáng)陽性率（26.39%）低于高二年級的強(qiáng)陽性率（38.99%）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 8.616,P＜0.05）（表1）。

有肺結(jié)核患者班級的學(xué)生PPD試驗(yàn)陽性率為74.40%,高于無肺結(jié)核患者班級的學(xué)生檢測結(jié)果（51.66%）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.665,P＜0.001）；有肺結(jié)核患者班級的學(xué)生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率也高于無肺結(jié)核患者班級的學(xué)生檢測結(jié)果,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.217,P＜0.001）（表2）。

二、結(jié)核病篩查情況

結(jié)核病篩查共計(jì)發(fā)現(xiàn)17例活動(dòng)性肺結(jié)核患者。156例PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者經(jīng)胸部X線攝片檢查,確診11例活動(dòng)性肺結(jié)核患者,其中1例涂陽,10例涂陰；2092例未進(jìn)行PPD試驗(yàn)者經(jīng)胸部X線透視檢查,疑似肺結(jié)核者攝片檢查,確診6例活動(dòng)性肺結(jié)核患者,其中1例涂陽,5例涂陰。

三、隨訪觀察后調(diào)查

對該校學(xué)生進(jìn)行9個(gè)月隨訪觀察后,再次進(jìn)行胸部X線檢查,又確診4例活動(dòng)性肺結(jié)核患者,均為涂陰患者,其中高一年級1例,高二年級3例。

本次學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者26例,其中涂陽肺結(jié)核患者4例。高一年級發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者4例,期間登記發(fā)病率為307.22/10萬（4/1302）,其中高一年級2例；高二年級發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者22例,期間登記發(fā)病率為1722.79/10萬（22/1277）,其中高二年級7例（表3）。

四、預(yù)防性用藥

涂陽肺結(jié)核患者所在班級中共有76例PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性的學(xué)生,71例學(xué)生進(jìn)行了結(jié)核病預(yù)防性服藥,5例學(xué)生拒絕服藥,9個(gè)月后進(jìn)行胸部X線透視篩查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者；其余85例未預(yù)防性服藥的PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性學(xué)生, 在9個(gè)月后隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)4例活動(dòng)性肺結(jié)核患者。

表1 同樓層8個(gè)班級學(xué)生PPD試驗(yàn)結(jié)果

表2 8個(gè)班級中有、無肺結(jié)核患者班級PPD試驗(yàn)結(jié)果

表3 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

討 論

一、引起學(xué)校結(jié)核病流行的原因

學(xué)校環(huán)境有著人口高度集中,相互接觸密切等特點(diǎn),學(xué)生們同吃、同住、同學(xué)習(xí),一旦校園內(nèi)出現(xiàn)傳染源,就會(huì)大大增加暴露感染強(qiáng)度與發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)［2］。學(xué)生由于忙于學(xué)習(xí),結(jié)核病防治知識不足,忽視身體健康,生病后也不及時(shí)就診,延誤診治時(shí)間,使病情由輕變重,會(huì)進(jìn)一步加劇結(jié)核病疫情在學(xué)校的傳播。另外,調(diào)查顯示,高二年級學(xué)生的發(fā)病率高于高一年級學(xué)生的發(fā)病率,這可能與高二學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)更重,每天學(xué)習(xí)時(shí)間長達(dá)12～15 h,大多數(shù)學(xué)生又缺乏體育鍛煉,面臨高考的思想壓力更大有關(guān)。研究顯示,學(xué)習(xí)緊張尤其是期末考試階段睡眠嚴(yán)重不足等諸多因素,可造成學(xué)生機(jī)體免疫力下降,導(dǎo)致結(jié)核病患者增多［3］。

二、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的控制

多數(shù)研究表明卡介苗（BCG）對結(jié)核病具有預(yù)防作用,能夠預(yù)防原發(fā)性肺結(jié)核和兒童結(jié)核性腦膜炎、血行播散性肺結(jié)核。李子建等［4］研究表明,在我國接種BCG對預(yù)防結(jié)核病有作用,但卡介苗對成人繼發(fā)性肺結(jié)核則無保護(hù)作用。研究表明,對已受到結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性群體,有計(jì)劃的進(jìn)行預(yù)防性服藥,可有效降低肺結(jié)核發(fā)病率［5］。本次疫情處置中,對發(fā)生涂陽肺結(jié)核患者所在班級中且PPD檢查結(jié)果為強(qiáng)陽性的71例學(xué)生實(shí)施結(jié)核病預(yù)防用藥,9個(gè)月后再次檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)生,而部分未預(yù)防性治療的強(qiáng)陽性者中仍有患者發(fā)生,反映了預(yù)防性治療對結(jié)核分枝桿菌感染后發(fā)病控制的有效作用。

三、對學(xué)校結(jié)核病防治工作的建議

近年來,學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生時(shí)有報(bào)道［6-9］,學(xué)校作為人群高度集中的場所,人員密集度高,師生之間接觸密切；同時(shí)學(xué)生正處于青春發(fā)育期,生長發(fā)育快,加之學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大、生活不規(guī)律、睡眠不足、缺少體育鍛煉等因素影響,故一旦出現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者,很容易造成結(jié)核病的傳播流行［10］,學(xué)生應(yīng)作為結(jié)核病防治的重點(diǎn)人群,需得到足夠的重視：（1）國家應(yīng)積極制定學(xué)校結(jié)核病防治工作指南或工作規(guī)范,以推動(dòng)和指導(dǎo)學(xué)校結(jié)核病預(yù)防控制工作的落實(shí)；（2）建立學(xué)生結(jié)核病檢查制度,定期對入學(xué)新生及初、高中高年級學(xué)生進(jìn)行PPD試驗(yàn)和胸部X線檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)、治療患者,控制傳染源,防止學(xué)校結(jié)核病的暴發(fā)流行；（3）對在校師生普及結(jié)核病防治知識,提高對結(jié)核病的認(rèn)知能力,出現(xiàn)咳嗽、咯痰、低熱等結(jié)核病相應(yīng)癥狀時(shí)及時(shí)到結(jié)核病診治定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診；（4）改善學(xué)生的學(xué)習(xí)、飲食和住宿條件,督促學(xué)生勞逸結(jié)合,注意營養(yǎng),加強(qiáng)體育鍛煉,保持室內(nèi)通風(fēng)和良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣；（5）對已受結(jié)核分枝桿菌感染的學(xué)生在做好宣傳教育工作基礎(chǔ)上,積極落實(shí)必要的預(yù)防性治療措施,避免活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)生。

［1］關(guān)于印發(fā)《學(xué)校結(jié)核病防治工作規(guī)范（試行）》的通知［EB/ OL］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部,中華人民共和國教育部, 2010［2010-08-16］.http：//www.gov.cn/zwgk/2010-08/16/ content-1680962.htm.

［2］路希維,宋其生,劉作廣,等.學(xué)校結(jié)核病集團(tuán)感染控制策略的初步研究.中國防癆雜志,2012,34（10）：637-641.

［3］邢福華,劉玉清,徐道康,等.北京市35所高校結(jié)核病流行情況分析.中國防癆雜志,1999,21（3）：129-131.

［4］李子建,劉元東,靳曉紅,等.濟(jì)南軍區(qū)肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的病例對照研究.中國防癆雜志,2001,23（3）：161-163.

［5］穆玉萍,劉慧蘭,楊太華.新疆維吾爾自治區(qū)布爾津縣城鎮(zhèn)初級中學(xué)突發(fā)肺結(jié)核疫情調(diào)查分析.中國防癆雜志,2012,34（5）：331-332.

［6］汪全治,方雪暉.某中學(xué)一例結(jié)核病暴發(fā)疫情現(xiàn)場調(diào)查分析.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,11（4）：101-108.

［7］傅國祥,邵艷俠,陳泓.一起高校學(xué)生肺結(jié)核病暴發(fā)疫情流行病學(xué)調(diào)查.中國學(xué)校衛(wèi)生,2010,31（2）：244-245.

［8］姚文江.某中學(xué)一起肺結(jié)核暴發(fā)流行的調(diào)查研究.疾病監(jiān)測與控制,2011,5（2）：79-80.

［9］張?zhí)烊A.陜西省學(xué)校結(jié)核病聚集性病例調(diào)查分析.中國防癆雜志,2013,35（3）：162-167.

［10］王黎霞,成詩明,陳偉.學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2012.

2013-09-18）

（本文編輯：范永德）

225400江蘇省泰興市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科（季明、陳杰、朱瑋）；江蘇省疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防制所（周揚(yáng)）

周揚(yáng),Email：zhouyang@jscdc.cn