于 英 劉 剛 (裝甲兵工程學院，北京 100072)

急性下壁心肌梗死多由右冠狀動脈急性血栓造成，但也可見于左旋支和前降支。如何根據(jù)心電圖改變判斷梗死相關冠脈，對臨床治療有重要意義〔1，2〕。據(jù)此，我們總結了54例中老年急性下壁心梗的心電圖I、aVL、V5、V6的變化及與相關動脈的關系，試圖說明急性下壁心肌梗死時右冠梗塞與左旋支梗塞的心電圖變化特點。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 選擇符合WHO診斷標準且于發(fā)病后12 h內收入院的急性下壁梗死患者54例，男46例，女8例，年齡58～75歲，平均(58.3±11.8)歲。所有患者均有明確的胸痛病史，典型的心電圖改變及心肌酶(CK，CK-MB)的動態(tài)變化。

1.2 心電圖記錄 入院時除常規(guī)12導聯(lián)心電圖外，還加做V7～V9和V3R～V5R導聯(lián)。發(fā)病后1 d內每2～8 h描記一次，以后每天描記1～2次。紙速為25 mm/s(10 mm=10 mV)，各導聯(lián)記錄均在同一部位。

1.3 冠狀動脈造影 全部病例均進行了冠狀動脈造影。其中16例在溶栓中進行，1例為尸檢材料，其余在1 w后進行。所有患者冠狀動脈狹窄＞75%才被認為是有意義的病變。

1.4 診斷標準 下壁心肌梗死診斷標準:急性胸痛＞30 min不緩解，心電圖Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯(lián)中有兩個或以上導聯(lián)ST段抬高＞1 mm、血清CK、CK-MB動態(tài)改變;右室梗死的病例均有V3R～V5R連續(xù)兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高大于1 mm，但有兩次心電圖對照比較時V4R抬高更有意義，或者有血流動力學檢測或尸檢證實;后壁梗死則有V7～V9。導聯(lián)病理性Q波或ST段抬高＞1 mm;側壁梗死V7～V9導聯(lián)ST段抬高至少1 mm。

1.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料的處理采用Fisher精確概率檢驗法和二項歸納法。

2 結果

2.1 心肌梗死部位和相關動脈的關系 54例老年患者中單純下壁心梗14例，下壁加后壁心梗14例，下壁加后側壁心梗4例，下壁加右室心梗12例。梗死相關動脈:右冠狀動脈44例(下壁、下后壁、下后側壁、下壁加右室分別為16、12、4、12例)，左旋支10例(下壁、下后壁、下后側壁、下壁加右室分別為8、2、0、0例)，其中下壁加右室心梗V3R～V5R連續(xù)兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高大于1 mm，全部為右冠狀動脈閉塞，與左旋支相比差異顯著。

2.2 心電圖表現(xiàn)與心肌梗死相關冠狀動脈的關系 見表1。右冠狀動脈為相關動脈的44例中，心電圖I、aVL導聯(lián)ST段分別壓低者38例(86.3%)，I和aVL均壓低者36例(81.8%)，無對應改變2例，輕度抬高4例;V5、V6導聯(lián) ST段壓低14例(31.8%)，無對應改變28例，抬高者2例。由左旋支阻塞所致的下壁心梗的10例中，I、aVL導聯(lián)ST段均無對應性改變或輕度抬高;V5、V6導聯(lián)ST段抬高6例，無改變4例，未見ST段壓低者。

表1 冠脈病變與心電圖I、aVL、V5、V6導聯(lián)ST段改變的關系

3 討論

以往的研究已證實，急性下壁心肌梗死多為右冠狀動脈病變所致，左旋支和前降支較少見，本組研究也證實了這一點。本組中合并右室梗死的12例均為右冠狀動脈阻塞所致，與以往的觀察一致〔3，4〕:因此，下壁梗死合并右室梗死可作為右冠狀動脈阻塞的陽性指標，其特異性為100%，敏感性為27%。

老年急性下壁心肌梗死依靠常規(guī)心電圖確定其相關動脈是比較困難的。本研究結果顯示，I、aVL導聯(lián)ST段壓低，尤其是同時壓低，可以作為判斷右冠狀動脈閉塞的重要心電圖依據(jù)。而I、aVL導聯(lián)ST段無壓低或輕度抬高提示因其敏感性較高可作為判斷左旋支閉塞的重要指標。

本組病例中，冠狀動脈兩支以上有病變者4例(冠脈造影顯示狹窄 ＞75%者)，其心電圖 I、aVL、V5、V6導聯(lián) ST段改變與前述指標差異很大，可能與其側支循環(huán)較多，其一支完全閉塞后冠脈血流重新分布有關〔5〕。由此提示在依據(jù)心電圖判斷下壁心肌梗死相關動脈時，要考慮到多支病變對心電圖的影響〔6，7〕。至于如何利用心電圖判斷多支病變時梗死相關動脈，仍需進一步探討。

1 盂慶義.急性下壁心肌梗塞時胸前導聯(lián)ST段壓低的臨床意義〔J〕.天津醫(yī)藥，1994;21(11):643-5.

2 馬景林，孟慶義.急性下壁心肌梗死心電圖改變與冠狀動脈病變關系的研究〔J〕.心電學雜志，1993;(4):347-9.

3 陳紀林，高潤霖，吳 元，等.急性下壁心肌梗死時心電圖對判斷心肌梗死相關動脈和閉塞位置的作用〔J〕.中國循環(huán)雜志，1999;14(2):3-5.

4 孟慶義.臨床心電圖學的新概念〔M〕.北京:科學技術文獻出版社，1997:35-46.

5 劉 剛，于 英，孟慶義.心電圖在判斷急性下壁心肌梗死相關冠狀動脈中的診斷價值〔J〕.解放軍保健醫(yī)學雜志，2001;4:216-8.

6 Hasdai D，Birmbaum Y，Herz 1，et al.ST segment depression in lateral limb leads in inferior wall acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，1995;16:1549-56.

7 Kontos MC，Desai PV，Jesse RI，et al.Usefulness of the admission electrocardiogram for identifying the infarct-related artery in inferior wall acute myocardial infarction〔J〕.Am Cardiol，1997;79:182-4.