魏立偉 秦 娜

(洛陽正骨醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，河南洛陽 471000)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是臨床上常見的難治性退行性關(guān)節(jié)病變，多見于中老年人，女性多于男性［1］。傳統(tǒng)治療主要以非甾類抗炎藥(NASIDS)為主，但長期服用容易導(dǎo)致胃腸及腎臟損害。雙醋瑞因作為治療骨關(guān)節(jié)炎的新藥，其可誘導(dǎo)軟骨生成，且有止痛抗炎及退熱作用，一上市就受到臨床重視，而玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射作為治療骨性關(guān)節(jié)炎的方法已被臨床廣泛應(yīng)用［2］，現(xiàn)分析雙醋瑞因膠囊口服聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和單用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的療效，匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院2010.08～2012.03門診和住院的有完整治療資料的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者47例，男性20例，女性27例，年齡42～81歲，中位年齡65.3歲，診斷標準參照美國風濕病學(xué)會員1995年制定的診斷標準［3］:①膝關(guān)節(jié)疼痛時間大于1個月;②有關(guān)節(jié)間隙壓痛、骨摩擦音或關(guān)節(jié)活動響聲;③晨僵≤30分鐘;④X線攝片示膝關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成或唇樣增生;⑤年齡40歲以上;⑥膝關(guān)節(jié)周圍有腫脹。具備①④或①②③④⑤⑥即診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。全部病例排除類風濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾患。將患者按就診順序隨機分成治療組25例和對照組22例，兩組在年齡、性別分布、病情程度以及X線分級方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

治療組給予雙醋瑞因口服和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。對照組僅予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。治療時間均為12周。用藥方法:雙醋瑞因膠囊(安必丁)50 mg口服，1次/天，玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射采用仰臥位(患膝關(guān)節(jié)自然放平)或坐位(膝關(guān)節(jié)垂直位)，采取髕上囊外側(cè)或髕韌帶左右兩側(cè)為穿刺點，常規(guī)碘伏消毒，戴無菌手套，沿穿刺點進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，有關(guān)節(jié)腔積液時先抽出積液，再注入玻璃酸鈉注射液2 ml(SHP，山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn))，注射完畢后，被動輕微活動膝關(guān)節(jié)使其均勻分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周1次，連續(xù)5周為一療程。實驗前2周及實驗期間停用其他NSAIDS類藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素和其他緩解癥狀的慢作用藥。

1.3 療效分析

1.3.1 臨床療效指標 ①患肢平地行走20米出現(xiàn)疼痛(VAS疼痛評分)，以其改善率達50%以上為臨床治療有效的標準［4］。②下肢功能評分(WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評分)，包括行走、坐起、上下樓、下蹲等常見的下肢日?；顒禹椖?，每項滿分2分，總分10分;0=不能完成，1=困難，2=容易。

1.3.2 綜合臨床療效 根據(jù)患者主訴患膝疼痛緩解程度、臨床癥狀及體征進行評定。優(yōu):關(guān)節(jié)腫痛消失，日?；顒蛹吧舷聵翘菥鶡o疼痛;良:關(guān)節(jié)腫痛消失，日常步行無痛，但上下樓梯時有疼痛;可:關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，步行500 m左右及上下樓梯均有痛感;差:治療前后癥狀及體征無明顯變化。

1.3.3 安全性評價 監(jiān)測試驗前后患者的血、尿常規(guī)及肝腎功能，并收集所有不良反應(yīng)，有嚴重反應(yīng)者則停藥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，治療前后同組內(nèi)評價采用配對樣本t檢驗，兩組間評價采用χ2檢驗。P≤0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評價

47例患者均完成療程。治療12周后，治療組21例有效，有效率為84.0%，對照組18例有效，有效率81.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 臨床療效觀察指標評價

治療12周后，治療組VAS評分和WOMAC評分方面均有明顯改善(P＜0.05)，而對照組僅有VAS評分較前有明顯降低(P＜0.05)，WOMAC評分方面無明顯改善(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效觀察指標比較(±s，分)

表2 兩組臨床療效觀察指標比較(±s，分)

注:與治療前比較，﹡P＜0.05。

VAS WOMAC評分 評分組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 25 7.1±1.2 3.1±1.0﹡ 6.8±1.3 7.9±1.4治療前 治療后﹡對照組 22 6.8±1.1 3.2±1.3﹡6.9±1.2 7.0±1.3

2.3 不良反應(yīng)

12周療程結(jié)束兩組均無血、尿常規(guī)異常及肝腎功能明顯損害，治療組有1例出現(xiàn)輕度腹瀉，連用3天后腹瀉癥狀自行消失，兩組患者均能完成整個療程。

3 討論

隨著人口老齡化的到來，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，由此導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫痛、活動受限，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量。結(jié)合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理變化:進行性關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)骨贅形成、滑膜改變和潤滑成分減少，關(guān)節(jié)腔積液或游離體形成等，臨床治療的基本原則是:①控制關(guān)節(jié)疼痛和骨組織增生。②緩阻關(guān)節(jié)滑膜水腫、肥厚及軟骨退變。③促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。④重建運動功能等。然到目前為止，對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎尚無特效治療辦法。

自1974年P(guān)eyron等首次將玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射用于治療骨性關(guān)節(jié)炎，并取得良好療效以來，在臨床上已逐漸得到廣泛應(yīng)用。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液中的主要成分，是軟骨基質(zhì)成分之一，具有高分子量、高濃度、高黏彈性等特性，可限制關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥遞質(zhì)的擴散，增強關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，對關(guān)節(jié)具有保護、營養(yǎng)等多重作用，此外療效持續(xù)時間較長，無明顯毒副作用。最近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉尚能清除關(guān)節(jié)內(nèi)氧自由基，并增加軟骨細胞呼吸作用，同時能抑制溶酶體酶的活性，因此具有抗炎、鎮(zhèn)痛的效應(yīng)。本研究結(jié)果提示對照組單純行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有效率高，VAS評分較治療前有明顯降低，表明玻璃酸鈉在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方面療效肯定。實際操作時應(yīng)注意:①嚴格無菌操作，預(yù)防關(guān)節(jié)腔感染。我科曾接診1例院外注射玻璃酸鈉致膝關(guān)節(jié)腔感染患者，最后既增加了患者負擔，預(yù)后又不甚理想。②確保玻璃酸鈉注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且注射后最好被動伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，既促進藥物吸收，又可緩解注藥后的困脹感。

雙醋瑞因是近年來治療OA的新藥，大量實驗研究表明:雙醋瑞因及其代謝產(chǎn)物可抑制引起炎癥反應(yīng)細胞因子如 IL-1、IL-6、TNF-α等，而上述炎性介質(zhì)被證實在OA的發(fā)病中起主要作用，因此雙醋瑞因?qū)τ贠A的治療能發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，還能改善OA關(guān)節(jié)間隙狹窄的進程，同時其還能干擾基質(zhì)金屬蛋白酶-3的表達［5］，刺激轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β的生成，而后者可刺激軟骨基質(zhì)物的形成，進而促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。另有研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，雙醋瑞因療效時間相對較長，規(guī)則治療4～6周后，療效至少可持續(xù)至停藥后2～3月。同時因為其不影響前列腺素的合成，從而避免了胃、十二指腸不良反應(yīng)的發(fā)生。就老年患者而言，多數(shù)合并有胃腸道疾患，忌諱治療藥物具有消化道副作用，單這方面來講，應(yīng)用雙醋瑞因治療骨性關(guān)節(jié)炎相對于NSAIDS類藥物具有一定優(yōu)勢，故此雙醋瑞因用于治療OA具有較高的臨床療效和安全性。本研究將玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射和雙醋瑞因口服二者聯(lián)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果表明患者的VAS評分和WOMAC評分方面均較治療前有明顯改善，既緩解了疼痛，又提高了患者的生活質(zhì)量，較單一用藥臨床治療效果更理想。

綜上，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服雙醋瑞因治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能夠在短期內(nèi)更明顯地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛，能獲得較單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉更好的臨床療效，在治療效果上具有明顯優(yōu)勢，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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